最终诊断 268.教科书上没教过

其实知道虫媒传播不等于血液传播，和知道两者区别究竟在哪儿是两个完全不同的概念。

虽然这位母亲问的内容是hiv，但决定问题的关键却在和hiv完全不相干的蚊子身上。要解释清楚那就需要从蚊子的口器构造和生活习性入手，慢慢地一步步讲解。

面对之后那么多病人，祁镜没这种闲情逸致。

说不清，那就如实写上诊疗经过的内容：已告知hiv非虫媒传染病，说明急诊检查有假阴性的可能，也阐述了检查本身对病人带来的心理压力，病人家属仍表示坚持检查......

“签字吧。”

祁镜把笔递了过去。

母亲没犹豫，直接写上了自己的大名。祁镜也没犹豫，拿出传染病检测单，圈住了hiv检查项目，然后连带着病历记录册一起送回到她的手里。

医生和病人有着巨大的理论知识差距，这种差距带来的是不同的医疗观念，只要对身体影响不大，就没必要把自己的观念强加在别人身上。

更何况全国上下那么多人生病，作为大三甲的门急诊医生一天要和几百号人交流，难免会遇到些奇葩。90%以上的人说不定这辈子就见这么一次，真要一个个去劝，神仙来了都得累死。

既然对方不听，那祁镜也没必要去拦着。

不过有时候，误区和所掌握的知识是成正比增长的，只有完全掌握所有知识后，那些误区才会得到解释。

其实蚊子和hiv相关的这个问题深究起来，非传染科的医生比普通民众更迷茫。

就像坐在祁镜对面的女医生，是内分泌科的主治，内科基本功非常扎实。但对一些临床不常见的传染病，她知道的并不比祁镜身边的这位实习生多多少。

无非是因为多年来养成的好习惯，让她暂时抛掉了脑海里的求知欲，专注于眼前的病人。

但实习生并没有这种技巧，自从那位母亲走了之后，脑子里就在想这件事儿。

普通医学的传染教科书只会说哪些传染病由蚊子传播，哪些不是，并不会写明为什么是或者不是。

为什么登革热病毒、乙脑病毒、疟原虫能通过蚊子叮咬传播，也能通过输血、污染针头之类造成感染。但到了乙肝、丙肝、hiv这儿，蚊子叮咬就不管用了，只能靠直接的血液传播才行。

蚊子难道还挑食不成，对后三种病毒可以选择性拒绝？

难道说蚊子体内有杀灭这些病毒的成分？

想到这些，实习生仿佛打开了一扇新大门，感觉自己想到了人类研究的死角。如果按照这条路研究下去恐怕能发现一些惊人的答案，或许还会对人类对抗病毒做出重大贡献。

想着想着他面前的电脑渐渐成了实验室里的高速离心机，病历记录册成了荧光显微镜，而手里抄的处方单则是自己的实验记录本......

如此卓越的贡献，估计国内各种奖项会拿到手软，院士是没跑了......

就算是国外的诺贝尔，或许......

“喂，你想什么呢？”

祁镜捡起一支笔丢中了他的脑门，直接戳破了悬在他脑海里的那个幻想泡泡：“心不在焉的，这儿又不是教室！”

被骂了一句，让他迅速认清现实。

原来自己还只是个本科实习生而已，别说研究了，连考试也只是中游水平，和脑子里设想的那个风光无限的自己还有不小差距。至于刚才想到的观点，之后去图书馆翻翻书，说不定能有收获。

祁镜要实习生是来帮忙提速的，忍不了三心二意的人：“你要觉得无聊不想干，就回去换你同学过来。”

“学长，对不起。”男生连忙解释了一句，“我刚有点分心，不好意思。”

门急诊除了没有急救那种惊心动魄外，几乎包罗万象。在这儿抄方，总比一个人窝休息室里抄留观病人的病历册有意思的多。

事儿错在自己，男生也没什么怨言。

祁镜也算得上宽容了，要换成其他带教，恐怕早就喷得他狗血淋头，连回话的余地都没有。

“先给她测血压心率，然后把这些化验单填了。”

男生让自己清醒了一些，接过了祁镜丢来的几张化验单。里面除了一张万年不变的血常规和血液生化单子外，其他都是平时不常用的激素水平检查单。

垂体激素检测、甲状腺激素检测、肾上腺激素检测、性激素检测......

一次性查了那么多激素水平，让男生很好奇来的是个什么病人。

坐在一旁看诊的女病人30来岁，穿着很时尚。身边陪着一个男的，两人看上去应该是夫妻关系。她来医院的目的是早上上班的时候感觉全身乏力，然后慢慢出现了头晕头痛、恶心、反胃，吃不下东西的症状。

“血压90/48，心率85次/分。”祁镜听着实习生刚测完的结果，点点头。

虽然已经开完了化验单，病历册也被他摆在一边，但祁镜的嘴里还在问她一些问题，并没有叫下一位病人的意思。

“以前有过孩子吗？”

“没有。”女病人摇摇头，同时看向了身后的家属，“我们才刚结婚没多久，怎么可能......等等，医生，难道是我怀孕了？”

祁镜听后眉毛一挑，连忙改了接下来要提问的问题内容，然后笑着指向实习生手里一堆化验单说道：“有这种可能，不过还得做了检查才能知道。”

“要是真的怀上就好了。”

“是啊，男孩女孩都无所谓。”

夫妻两人十指紧扣，看上去非常恩爱，就差产生一个爱情结晶了。

“今天天气挺热的，连着第三个高温日。”祁镜有的没的提了一句题外话，然后就把视线移向了病人老公的身上，“你出了不少汗，去门口小卖部买瓶水补充点水分休息会儿吧，我也正好可以给她做个体格检查。”

“我没事儿。”男的摇摇头。

“去吧。”见自己老公不同意，女病人脸上露出了一丝微笑，劝道，“我正好也渴了，也帮我买瓶饮料来。”

“不急，等检查完我再去买吧。”

见他不肯走，病人也不好坚持。

不过祁镜需要他尽快离开，在不经意间又添了把火。他从小框里拿了张b超单，传给了实习生，说道：“待会儿做b超她也得喝水，不然b超看不清楚，做了也是白做。现在买水尽快喝上，可以省去不少时间。”

有了明确的理由，他这才有些不放心地点了点头：“你要喝什么？”

“矿泉水。”

“喝点甜饮料吧，一天没怎么吃东西，接下去还得在医院做检查，低血糖就不好了。”祁镜建议了一句，然后让实习生在b超检查单上写上“子宫附件”四个字。

“那好。”病人老公有了明确目标，一转身离开了诊疗室。

小卖部就设在急诊大门口，平时卖报、零食和饮料，打个来回也就两三分钟的时间。时间很紧，祁镜为了节省时间，没多想，直接开口问道：“你上次生孩子是什么时候的事儿？”

女病人还以为祁镜会说的委婉些，被冷不丁问了一句有些尴尬。她左右看了看，发现周围几个人的视线都看向了自己，连忙否认：“什么......什么生孩子，我没......”

“我是医生，要不是你身体不舒服，我才懒得管你隐瞒了什么。”

祁镜劝道：“你老公马上就回来了，我后面也还很多病人等着，大家都别浪费时间，有什么说什么。我再问一句，你到底有没有生过孩子？”

女病人没想到祁镜会那么肯定，也不好再瞒，点了点头：“八年前的事儿了。”

祁镜继续问道：“有过大出血吧？”

“这你也知道？”

女病人有些诧异，自己这些年也见过不少医生，别说看出当年产后的大出血，就连看出她生过孩子的也是一个都没有。

“结合你现在的症状，这不难猜。”祁镜说道，“大出血时休克了吧？”

“嗯，输了3000ml血，差点连命也没了。”想到当年那一幕，她就有些伤感，“花了不少钱，最后孩子也没保住。”

既然得到了病人的既往史，祁镜几乎能明确诊断，也没有必要再问下去了。

至于之前她是怎么怀的孩子，那个孩子的父亲是谁，那时有没有结婚，他没必要也不想知道：“做检查去吧，完了把结果给我看看。”

拿到检查单，她的老公正好回来，手里揣着两瓶果汁：“查完了？”

“嗯，查完了。”

“谢谢医生。”

祁镜的态度算不得多好，但病人现在更在意的是自己的**。在女病人眼里，没把实情写上记录册比什么都重要，至于之后该怎么办就是她自己的事儿了。

“林医生，你们内分泌科有空床吗？”祁镜问了一句。

坐在他对面的林晶点点头，刷刷地写完病历册再把检查单夹在里面，一并送到了病人手上：“内分泌挺空的，肯定有床，你觉得她是席汗综合征？”

“嗯，症状上看着挺像。”

“症状？”林晶有些奇怪，“她就是全身乏力、头痛头晕，算上胃肠道反应更像是中暑，你怎么会往席汗上想？”

林晶是内分泌科医生，这种病人见过不少。但刚听到主诉的时候，她也只是把席汉综合征放在待选选项中。甚至在病人否认自己生过孩子的时候，她还一度怀疑是自己想错了。

要不是祁镜追问得紧，逼得对方说出真相，她都开始往其他反面考虑了。

如果是其他普通急诊的医生，在见到这位病人的时候，会因为症状太杂先对症处理再说，不太管初步诊断是什么。他们大多会靠着对症治疗和之后的一个个检查，来逐步缩小自己的诊断范围。

有头痛头晕肯定得做头颅ct明确一下是不是有卒中的可能，然后再从实验室检查的血生化开始一个个处理。

有低血糖就补糖，肠胃难受就来一些防胃肠痉挛的6542或者抑酸药，同时再做个心电图排除一下重病的可能性。

等头颅ct出来后要是能看到大脑的卒中后的表现，那时再请神经内科医生来会诊。等神内会诊完，这才知道原来是脑垂体出了问题。最后结合之前的各个症状，发现是内分泌的问题，再找到内分泌科来会诊，明确是垂体卒中后的垂体功能减退。

再一问，他们才知道病人之前出现过产后大出血，最后明确诊断。

产妇妊娠时垂体会应激性地增生肥大，需要的血流和氧气也会相应增加。但当产后出现大出血的时候，垂体会首当其冲出现缺血卒中。

脑垂体出现问题后并不会立刻出现症状，而是会随着时间推移，慢慢展现出来。

这才是正常医生的诊断流程，可到了祁镜手里，中间那么一大段的内容竟然都被省略掉了。

“就靠这些症状？”林晶不相信。

“嘴上说的只是一部分。”祁镜起身，走到水池边抹了把脸，给自己提提神，“她皮肤泛白干燥，眼神很凝滞没什么精神，才三十来岁头发就有些疏了，脸色相比其他同龄女人要老一些，还多了不少皱纹。”

说到这儿，他看了看林晶。

林晶点点头：“你倒挺会观察的，确实看起来比我老了一些。”

“怎么看都是各项激素减少后才会出现的问题，能汇集那么多的激素功能减退，那就只有脑垂体了。”祁镜顿了顿，回到了自己的座位，“三十岁的妇女，又是这种情况，第一个想到的就是席汗。”

“确实厉害。”林晶点点头，不得不称赞一句，“没想到才刚毕业一年，就那么厉害。”

她就像看到自家科室大主任在场一样，那种掌控问诊的气场绝不是一个住院医生该有的。

当然这些话，她只会藏在肚子里，可不会拿出来说。

见两位老师在交流诊断过程，一边的实习生也按耐不住自己的求知欲，连忙问道：“祁学长，刚才那个hiv，其实我也觉得挺奇怪的。为什么其他病毒可以靠蚊子传播，hiv却不行。”

“不是吧......”

“你别误会，我只是觉得奇怪而已。”实习生连忙解释道，“教科书上没教过。”