最终诊断 318.有是有，但是没必要

林志行虽说是副高，但这只是他十多年前留下的职称。如果肯回国，以他的资历早就是一科的大主任了，不会比在场任何一个人差。要是再压上这么多年国外工作的经历，单论援非医疗任务上的贡献，恐怕没人能和他相比。

所以在视频交流时，黄兴桦难得谦恭了一把，台下众位主任教授也都很自然地把他的职称拉到了和自己平级的高度。

祁镜只是个住院小医生，这么说话确实有些不妥。

当然，要是撇开这层上下级医生的关系，换个医患角度，祁镜的说辞其实没有错，也说出了台下列位的心声。

遇到救治上的困难就轻言放弃的做法，说好听点叫不占医疗资源，节约时间成本。说难听点，那就是单纯地对医生救治成功率的不信任，对病痛妥协。至少站在会诊医生的角度来看，林志行作为病人是不合格的。

在临床干过的医生都会时不时遇见这种病人，每当见时都会有种恨铁不成钢的感觉，总想要把他们骂醒。

其实祁镜对于这种病人早就见怪不怪了，久而久之习惯成自然。要在平时，爱治不治，他还省心了。可面前却是一位和死神奋战了数十载的主任医生，自己的同僚。看着他向死神投怀送抱，祁镜心里不是个滋味儿。

林志行听着这句话，总觉得有种被人讽刺的意味。但在非洲工作那么多年，早就磨掉了他以前在国内培养的那股傲气，整个人都显得异常平和。他看了眼广角摄像角落里的年轻人，扶了把眼镜，然后问向了一旁的黄兴桦：

“刚才说话的这位是......”

“这孩子叫祁镜，建议把离心浓集改成厚薄血膜片的其实是他。”黄兴桦笑着介绍道，“要说在寄生虫方面，他比在坐的各位都要强。”

“哦？”林志行的惊讶中还透着一丝笑容，“竟然有人能让黄教授夸成这样？那三道题......”

黄兴桦点点头：“你给的三道题，他全答对了。”

“全对？这......”就算镇定如林志行，也忍不住暗暗吃了一惊，“这可是我十多年非洲行医的经验，黄教授在题目的设计上也很巧妙，甚至还做了些小改动。能答对一题就已经很不错了，三题全对？”

“嗯，全对，几乎没有错漏。”黄兴桦再一次肯定了祁镜的能力。

林志行不解：“这位祁医生看着很年轻，难道小时候去过非洲？”

“我妈去过。”祁镜抢在黄兴桦之前答了一句，“我强不强不重要，现在重要的是你身体里的那些虫子。”

林志行点点头，长舒了口气，跟着把对话的重点放在了丝虫鉴别上：“萨拉刚做的吉萨姆染色失败了，我估计是染色剂出了问题，在这种情况下该怎么做鉴别？”

祁镜说道：“染不上色也不一定是染色剂的问题，这应该是微丝蚴自带鞘膜，阻隔了染色剂进入体内。”

“我当然知道鞘膜可以阻断染色剂。”

林志行马上反驳道：“可是早上做离心浓集的时候，用的吉萨姆染色却是能染上的。因为上次染色比较模糊，所以萨拉这次特意换用了新的染色剂，就是为了达到最好的效果，谁知最后会弄成这样......”

染色剂是很普通的化工产品，一般混过实验室的自己就能制备。

在国内，染色剂染不上色是基本不可能发生的问题。但在现在林志行在非洲，工业能力极其落后，各项产品几乎都是靠进口。数量短缺不说，长时间运输就有可能出现意外。

也实在是当地出了太多的问题，逼着人往最坏的结果去想。

没有成像技术的老式显微镜、随便就用坏了的高倍镜头、缺乏足够的寄生虫抗体检测......现在轮到了染色剂，似乎听上去也没有什么不妥。

“可这是新来的染色剂吧？怎么就坏了？”

“是啊，染色剂出问题无非影响染色效果，没听说过会造成失效的。”

祁镜叹了口气：“制备吉萨姆需要甲醇，沸点只有60多度，又兼具了挥发性和强吸水性，确实稳定性不足。不过非洲最高气温记录也没超过60，而且现在也不是雨季，空气干得不行，我觉得染色剂应该没什么大问题。”

听了祁镜的解释，林志行也觉得有点道理，连忙问道：“那是什么问题？”

“问题应该出在离心浓集上。”祁镜解释道，“离心浓集是有一定几率破坏微丝蚴鞘膜的。之前没了鞘膜，染色自然会成功。而这次用的厚薄血膜片，鞘膜被完整保留了下来。”

林志行想到了鞘膜，但却没想到离心浓集可能造成的后果。

“就算知道了染色无效的原因，也没法改变染色无效的事实。”老张这时插了句嘴，“临床上染色剂有很多，在国内还能挑挑拣拣，改用别的染色试一试。可在那个鬼地方，实在太难了。”

“对啊，老张说得没错，林医生，还是回来吧。”

“回国安安心心做诊疗，等康复了再回去就是了。”

要是祁镜不在场，听了刚才这些同僚的规劝，林志行说不定就真的一狠心回国了。可刚才的分析让他清楚地认识到了祁镜的实力，只要这位年轻医生没开口，那就还有希望。

林志行叹了口气，把最后的希望放在了祁镜身上：“先想想其他办法吧，祁医生，有没有什么染色是能穿透微丝蚴鞘膜的？”

祁镜点点头：“有是有，但是没必要。”

“没必要？”

“嗯。”祁镜摊摊手说道，“已经基本明确了虫种，自然就没必要了。”

“啊？这就明确了？”

祁镜又点了点头，继续说到：“要是想稳妥些，再复查一遍做确诊也不是不可以。现在当地时间应该没过下午两点，再做一次血膜片应该可以得出结论。不过林医生这两天挨了不少针，我看就算了吧。”

他的话让在场几十位专家都摸不着头脑，刚才还在讨论怎么鉴别微丝蚴虫种，怎么三两句过后就明确了？

全程祁镜也就看了两眼萨拉的手绘图而已，大家信息获取来源都是一样的。更何况就萨拉那个画功，把这图单拿出来，恐怕没人会觉得是条微丝蚴吧。

诊断结果来的实在太过突然，让他们都没来得及反应，连个准备的时间都没有。

“是哪种丝虫？”黄兴桦问道。

“罗阿罗阿线虫。”祁镜答道，“要不是因为这次染色失败，鉴别虫种恐怕还要费一些周折。也算因祸得福吧，鞘膜成了关键。”

接下去就成了他单方面的演讲时间。

八种丝虫，班氏吴策线虫、马来布鲁线虫、帝汶布鲁线虫、罗阿罗阿线虫、常现曼森线虫、欧氏曼森线虫、链尾曼森线虫、旋盘尾线虫。

其中按有鞘无鞘可以分成两部分，前四类是有鞘膜的，后四类则无鞘膜。单单微丝蚴的这一种结构特性，就让祁镜轻松排除掉了一半虫种。

但接下去的结构区分才是重中之重。

如果是祁镜来看镜检结果，即使不靠染色，依然可以从微丝蚴的身体长短、尾部形态和头部间隙的长宽比来做鉴别。

比如罗阿罗阿线虫的长短在240-270μm之间，在丝虫里属于中等身材，身长与它有交集的只有班氏吴策线虫和链尾曼森线虫。同时它也是八类虫种中唯二尾部呈圆形的丝虫，另一条是常现曼森。

其中微丝蚴的尾部和身体都能见到核，而无核的头间隙比起其他虫种显得格外短小。只要经常观察镜检照片，其实非常好辨认。

但萨拉的手工图实在不敢恭维，连描绘出最基本形态都做不到，就更不可能从这三幅画里看出什么有价值的东西来。

其实祁镜的诊断还得从林志行的症状上说起。

能寄生在皮下组织的丝虫有三种，是链尾曼森线虫、旋盘尾线虫以及罗阿罗阿线虫，而链尾曼森和旋盘尾是没有鞘膜的，所以单从症状上就可以基本确定是罗阿罗阿无疑了。

如果说只靠一种排除法仍有可能出现误诊，那还可以从另一个角度去考虑。

按照微丝蚴进入外周血的规律，可以大致分成三类，夜现周期性、昼现周期性以及无周期性。

萨拉做的离心浓集法就能排除掉夜现周期性的三类丝虫，班氏吴策线虫、马来布鲁线虫和帝汶布鲁线虫。而剩下的五种丝虫里，非常凑巧，就只有罗阿罗阿是有鞘膜的。

祁镜的鉴别诊断思路清晰，众人只能鼓掌佩服。

黄兴桦也不知道自己这几天经历了什么，平时基本不会用到的称赞词，这两天被他用了无数次。或许在祁镜面前更多的是沉默，没怎么说过，但和周围这些主任教授可没少聊。

“林医生，你要是不放心可以再抽血做一次血膜片。”祁镜建议道，“至于染色嘛，你们那儿应该有瑞氏染色液吧？”

“瑞氏？最常用的那种？”林志行点点头，“这儿肯定有。”

“那就好，就用瑞氏染色。”祁镜说道，“虽然瑞氏是最常见的染色方法，但对于吉萨姆无法穿透的微丝蚴鞘膜，有很强的穿透性，应该可以看到明显的虫体结构。”

“行，我这就去化验。”

接下去的结果和祁镜说的完全一样，瑞氏蓝紫色染料成功进入了虫体。通过林志行的细致描述以及手绘草图，祁镜能肯定他染上的就是罗阿罗阿线虫。

诊断结束，治疗就得跟上。

十多年前没有分子生物学的检测基础，丝虫病的诊断就只有成虫形态学鉴别、外周血幼虫微丝蚴形态学鉴别，以及抗体检测三板斧。非洲天然缺少最后一板斧，而剩余的两斧子里的幼虫已经被祁镜轮完，就剩下成虫了。

罗阿罗阿线虫在当地又被称为眼虫，因为它们不仅寄生在人体皮下组织形成肿块，还会时不时去眼球表面踏青。

从林志行的症状上看，成虫并没有离开皮下，应该全部藏在那个肿块之中。

“先去外科，找人把它切掉。”祁镜观察了一遍林志行手腕上的肿块，说道，“手术剥离是最直接的做法。”

“行。”明确了诊断让林志行精神了不少，“那药物治疗方面该选哪种？”

“乙胺嗪是最安全的，但效果一般。”祁镜想了想问道，“你们那儿有伊维菌素吗？是最广谱的抗寄生虫药物，对各类丝虫都有效。”

林志行摇摇头：“我还是用乙胺嗪吧，正巧药房里还有备货。”

“不行！”祁镜马上拦阻道，“乙胺嗪已经被证实可以破坏微丝蚴的体表防御，帮助人体免疫系统破坏虫体。而虫体崩解后产生的特殊蛋白可能引起强烈的过敏反应，罗阿罗阿线虫的反应是八种丝虫里最强烈的。”

林志行已经渐渐习惯了祁镜的寄生虫知识储备，没想到在非洲当地医院当了那么多年的支柱，到头来还有依靠别人的时候。

“那我该吃什么药？”

这时还是黄兴桦发了话：“林医生，没关系，明天我就会上报你的情况。一星期内，伊维菌素就会送到你的手上。”

“谢谢了。”

林志行松了口气，回想当初他也在国外和国内医生之间犹豫过。现在证明，他当初的决定是正确的。而身边的萨拉也开心地笑了起来：“我得尽快把这个消息告诉肖恩，他肯定会大吃一惊。”

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