最终诊断 467.马老师

小姑娘十五岁，正是风华正茂，尽情享受中学生活的时候。就算生活上真有什么难言之隐，只要父母积极开导，再加上朋友的鼓励，大都能走出来，不至于踏上抑郁轻身这条绝路。

小小年纪就得了抑郁，肯定有原因。

.....所以说，你们眼睛都看着她用胰岛素自杀，不去想她为什么要自杀。你们都想着如何对抗过量胰岛素，不去想女孩儿打皮下胰岛素的技术为什么会那么纯熟。

你们都在意着她的蓝色巩膜和黑舌，觉得很奇特。等讨论会结束后，说不定还能和认识的人人聊上很长一段时间，成为聊天说事儿时的主角，收获一份快乐。

但你们却不去想，她既然没有遗传病，又为什么会有那么多奇特的症状，其中是不是有什么隐情？

祁镜问的虽然是正中坐着的胡东升和高健，但其实这三句话也是送给台下那些医生和医学生的.

“你们别误会，我不是在鼓励你们去共情，正相反临床上过于共情反而会变得不够客观。”

祁镜终于翻开了ppt中最关键的一页：“我要强调的是凡事要多问个为什么，也是在问一切症状出现的根本原因。现在你们听到了这些后，再把病情串在一起，是不是觉得有些不一样了？”

论反应速度，在场恐怕没几个能和胡东升媲美。更何况给了那么多信息，要是再想不到问题的关键点，就没必要待在他身边了：

“病人年纪那么小，应该是一型糖尿病吧......刚开始就要用胰岛素来控制血糖，所以她对胰岛素注射非常熟练。”

“估计已经出现了并发症。”高健跟在后面补充了一句，“15岁也到了一型糖尿病出现牙周炎的时间了，需要服用抗生素对抗口腔炎症。我猜她一直都在服用米诺环素，对付牙周炎不错，就是会产生色素沉着。”

胡东升也认同这个答案：“米诺环素是四环素大量耐药后的新药，抑菌作用很强，但也会改变口腔环境，导致霉菌增生。”

大三的医学生恐怕对I型糖尿病没多少认识，以为只是个糖尿病而已和中老年人的II型一样，吃吃药就能控制，实在不行也可以用胰岛素帮忙。而牙周炎就更不足为惧了，口腔能有什么大事儿？

为了一个完全可控的疾病去自杀，实在有点说不过去。

“I型比II型麻烦得多，因为体内胰岛细胞死亡，身体失去了自主调节功能，手动注射的胰岛素就算是长效型也有可能造成血糖波动。试想一下，早上起床血糖高，等一剂胰岛素下去，突然变成了低血糖。中午吃了点东西，血糖又上来了......这样往复的变化得贯穿一辈子。”

“而且I型糖尿病就算血糖控制得不错，也会慢慢出现各种并发症。”

高健替祁镜解释道：“牙周炎只是刚开始，之后还会有可致失明的视网膜病、肾病、神经病变、各类感染、糖尿病足等等。因为血糖波动不稳定，I型的并发症要比II型来得更早更严重，预后也更差。”

人还没成年，想到自己将来都是这种人生，一辈子都得和血糖作斗争，醒来第一件事除了洗漱就是打胰岛素，还要每天多次扎手指检测血糖。每餐都要限定糖分摄入，还要控制运动量和身体的耗能防止低血糖......

祁镜看着台下，苦笑着说道：“要是在那么年轻的时候就知道了自己需要这样终其一生，换谁都得疯。”

第四个病例就在众人的叹息和小声议论中此落下帷幕，场内欢乐的气氛直接凝固在了小姑娘的不幸遭遇上。

当所有人以为这便是这场讨论会的压轴大戏，看着手表上的时间，准备起身收拾东西离开的时候，祁镜突然开了口：

“说了那么多病人，咱们最后改一改风格，正式介绍几个医生给大家认识认识。刚才争论如何弄碎玻璃的，是急救中心正副主任，03年sars抗疫一线的指挥员。”

sars给全国蒙上了一层阴影，更是给一线医护极大的重创，但隔年考医校人数增长却是实打实的。十多亿人里，总有些甘愿冲在前头的人，亲眼见到化解那场危机的主心骨，也要比嘱咐什么“好好学习”有用的多。

“这两位正下台的是今年刚从丹医大毕业的学生，现在都在丹阳医院内急工作，同时也是王廷大主任手里的研究生。”

能找到丹阳最大三甲的急诊大主任做导师，水平可想而知，刚才的表现虽然一直都在被祁镜压着骂，可就算是半外行的医学生也能看出他们的实力绝对不低。

而更惊讶的还要属前几排坐着的急救医生。

他们也毕业了好几年，这些年没闲着，时时刻刻都在一线和病魔搏杀。论抢救和各自专科的治疗，他们有绝对的自信，但在更复杂的诊断上，差距却非常明显。

至少听了随后出现的蓝色巩膜和黑毛舌，他们脑子里是懵的。

别说做鉴别诊断了，他们就连见都没见过。

大家都是同一所医学院毕业的，要是一直在院前工作也就算了，毕竟工作性质不同，可里面还有不少是三甲医生来轮转的同僚。好歹都有执业证，也在临床工作了那么多年，怎么就比不上才刚毕业的小年轻呢？

祁镜没给他们太多的思考时间，铺好“红毯”，他开始了今天真正的压轴。

“刚才那两位是刚毕业的，临床能力其实也一般，拿来看看小病没问题，真遇到大问题还是得找专科医生。”

祁镜看着讲台上摆着的一本册子，翻了一页，继续说道：“说到专业科室，现在最火的就是心内了，接下去我要隆重介绍一位医生就来自心内......”

马立鸣其实在台下早就坐不住了，思想不停在“起身离开”和“继续留下”之间摇摆。

正当他犹豫不决的时候，自己的本名突然钻进了耳朵：“下面有请第三人民医院心内科新秀医生，新建介入中心副总负责人，心内科下一任大主任候选人，马立鸣医生~”

如此长的头衔虽然都是些无关紧要的东西，有些还是祁镜自己脑补杜撰的，但对后排医学生来说杀伤力依然惊人。

这是妥妥专家级待遇，不给点掌声实在说不过去。

听着热烈的掌声，马立鸣就像被哄抬上去的房价，除非脸皮够厚，否则没有降下去的可能。

“玛德，这**搞什么？”

他在台下坐了那么久，原先的怒气和不甘都早就磨平了。冷静过后，留下的便是思考。马立鸣能在三院混得风生水起绝不会是傻子，思考后自然会想到一些先前没能想到的地方。

当然，祁镜的想法他肯定猜不透，但至少马立鸣明确了一点，决不能和这个家伙惹上关系。

这个医二代太邪门了，和他站一起总遇不到好事儿。最开始就是丹医大的人事部，他被硬生生挤掉了位子。之后去上京，短短一个多小时飞机行程，他又丢了姚璐。

现在回到丹医大开什么狗p讨论会，要是全按他的意思来，指不定又要出什么幺蛾子。

更何况他那件事儿才刚发生不久，一切还历历在目，说自己完全没问题那肯定是骗人的。再回头看看刚才两位学弟在台上的遭遇，马立鸣难免会把这一切都联想在一起。

这一联想就给他一种非常不好的感觉。

此时的祁镜依然站在讲台前，正对马立鸣招着手，脸上一幅此处无坑胜有坑的笑脸，显得格外的人畜无害：“马医生，来，上来一下，帮我个忙呗，别害羞~给我个面子嘛。”

马立鸣自然不会吃他这套，心里一万个不愿意，甚至还有一堆脏话在乱撞，但表面上他还保持着必要的涵养，只是摆着手表示拒绝，并没有多说什么。

不行，得走，就算丢脸也得走，和这货搞在一起准没好事儿！！

心里暗骂了一句，马立鸣遵从了本心，死皮赖脸地起身就要离开。

然而刚站起身，准备回头向大门方向走，马立鸣就觉得自己的手腕上被按上了一只大手。厚重的掌压把他卡得死死的，根本动弹不得。

“小马，快上去吧。”肖万松笑着说道，“祁镜手里正巧有个心内科的病例，需要你帮忙一下。”

“病例要帮忙？”

“嗯，心内的病例，一来就堵了好几条冠脉血管。”肖万松也是临场起意，随便编了个乱七八糟的病例，能骗一时是一时，“这种情况你也知道，病人很危险，介入如何处理非常关键。”

这倒是马立鸣的强项，纵观现场，自己在介入上的造诣肯定是头一份。

场下是热烈的掌声，一旁是漂亮的美女大学生主持的笑脸，身边还有肖万松和林振的鼓励。虽然场上那人性格很糟糕，还是自己的死对头，但看上去似乎没有什么可怕的。

事实上，祁镜也没对他怎么样，上台后依然热情地介绍着他：“马学长比我高两届，是01年本科毕业的，随后跟的齐瑞大主任。”

马立鸣站在聚光灯下，看着尽收眼底的讨论会观众，脑袋还有点恍惚。

听了祁镜的问话，他也只能有点不好意思地点点头：“额，嗯，我老板就是齐主任。”

“齐瑞大主任可是全丹阳心内介入的第一人，马学长尽得真传，实力非同一般。去了三院后，更是新建介入中心的大红人。”祁镜笑着问道，“马学长现在才27岁吧，年轻有为，不得不佩服。”

祁镜的嘴就像港口起货的起重机，把马立鸣的身价抬到了一个非常高的高度。为了做到极致，他甚至不惜自降身份，给全场下了一个主基调：“在介入这方面，你值得称一句马老师。”

“没你说得那么夸张。”马立鸣就算脸皮再厚，在面对这个称呼的时候，心里还是有些没底，连忙推脱道，“我就是早出生了两年，没什么大不了的。”

“谦虚了，马老师......”

不认识祁镜的自然信了他的鬼话，都纷纷把马立鸣看得非常重。

但是认识他的那几个都知道，想让祁镜说出这些话有多难。恐怕王廷这样级别的大主任来了，他也是点到即止，不会说得那么来劲。

当一个人把某个东西高高举起的时候，一般只有两种可能性。

一种就是这个东西确实够好，想展示出来，让其他人也一起看看。另一种就是想把它摔碎，摔的稀碎，毕竟站得越高摔得越惨。

“来来，马老师，这儿。”

祁镜把马立鸣安排在了讲台前，自己则带着那摞病历记录小册子，拉上小椅子，坐在了一旁。看上去样子很怪，也矮了一截，但其实话语权仍然在他的手里。

“这次让马老师上台来呢，主要是想问一个心内科的病人......”

祁镜翻到了记录了这个病人的那页纸：“病人孔卫国，男，56岁，12月26日早晨6点起床刚吃完早饭，突然觉得胸口闷痛，大汗淋漓，家属连忙打了120急救电话......”

刚听到病人名字的时候，马立鸣就觉得耳熟，再往后的年龄，性别甚至时间都像是碎片，慢慢聚在名字周围，在他脑海里拼凑出了当时上门接诊时的场景。

这一天对马立鸣来说倒也没什么，医院有科内大主任和其他领导保着，那个和自己死磕的急诊医生后来也道歉了。事儿其实已经结束，就差肖万松这一关就能......

对啊，肖万松！

这老头怎么会那么轻松就放我过关？还特地带我来参加这么个病例讨论会。

不对，不对不对！

他看着坐在第一排的肖万松，老头现在全然没了之前和蔼可亲的面庞，换上的是工作时常用的那张臭脸。而他的耳边，响起的就是那天夜班最后一次出车的经过：

“急救医生到了现场后，发现病人胸口疼痛明显，血压80/40，心率110次/分，立刻断定是急性心梗。接上心电监护后，直接送去了医院。”

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I型和II型糖尿病有本质上的区别：I型是胰岛在工作岗位上突然莫名其妙地猝死，导致降糖工作无人可做，公司没办法，只有靠注射胰岛素来替代原本胰岛的功能维持公司正常运转。而II型是胰岛在岗时长期997工作制度，导致一直处于劳累状态，进而缩短原本寿命。一开始会以一种有效的激励制度增强全公司的实力，加大团队工作效率来一起做降血糖的工作，之后随着工作越来越重，整个公司都开始不堪重负后，才由外包的胰岛素来一步步替代降糖工作。I型是药物、感染、遗传等外力因素造成的，无法避免。但II型完全可控，降低胰岛工作量，同时提升全身利用糖的能力

此类药物的代谢物与黑色素或铁形成不可溶性复合物，沉积在机体组织中，导致皮肤、巩膜、耳廓、指甲、牙齿、牙龈等组织中出现色素沉着，导致巩膜变蓝等改变。

口腔有大量正常菌群，配合控制口腔环境，当大量服用抗生素后，原本的正常菌群遭到了抗生素打击，只留下了少部分耐药菌和对抗生素本就不敏感的霉菌。一旦病人抵抗力下降，这些耐药菌和霉菌就会进一步繁殖增生，导致难治性的耐药菌感染和霉菌感染。