最终诊断 485.谜一样的源头

丈母娘病重又送去了医院，先心导致的肺动脉高压、咯血、肺部感染，肺动脉压常年100 ，懂的应该知道这意味着什么。其实11-12月的时候就去过一次了，情况不太好，咯血止住后还是送了回来。实在急诊留观室太乱，这病送病房没人肯收，其实收了也没什么意义，因为没法治，只能拖着。

这段时间医院、医院两头跑，更新有点乏力不太稳定，也多拿了些休息。

还是希望举报的各位高抬贵手，白天确实上班手术没时间，写不了几个字。下班要陪夜要关心病情发展，要等丈母娘睡了才能写。老婆都让我断更了，我想想还是算了，断更过一次，再断实在败人品。

还是那句话，正文会在写完后及时更替这些科普的段落，不会少字，只需要延后一些时间看就行了。

我也知道这种做法确实间接影响了看daoban的你们，但还是请你多体谅一下我的处境，高抬贵手。谁让qd现在全勤和半年奖挂钩呢，我至少陪夜还有不少时间可以码字，丈母娘的抢救费还要付呢。

而且正版有作者说，还有许多不同专业书友的订正和解释，看着也挺不错的。何况一本书下来也就一两天的饭钱罢了，比起打手游付月卡付首充要有意义的多。这些可是实打实的知识，付完记下就是你的。

常常遇到孕妇或家属咨询，哪些抗菌药可以用，哪些抗菌药不能用？医生是不是用错药了？其实，没有绝对安全的抗菌药，也没有绝对禁忌的抗菌药。例如，氨基糖苷类抗生素，对母体和胎儿均有毒性作用，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，且患者受益大于可能的风险时，也可以在血药浓度监测下慎用。今天就谈谈这个问题，希望对大家有所帮助。

一、FDA妊娠期分级标准

美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个级别：

A类：在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，但不包括大剂量维生素制剂。

B类：动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。

C类：尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。

D类：已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。

X类：已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如：治疗痤疮的异维甲酸，可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。

二、妊娠期抗菌药的应用原则

妊娠期感染时用药可参考FDA分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定妊娠期抗菌药物的应用。

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

三、孕妇可选用的抗菌药物

1、β-内酰胺类

绝大部分β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰胺类、β-内酰胺抑制药，属于B类。

本类药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。

特别品种：

头孢匹罗：可通过人的胎盘屏障，禁用！

亚胺培南西司他丁钠：C类。在动物的研究中证实对胎儿有副反应：致畸或使胚胎致死或其他，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。

2、大环内酯类：

红霉素、阿奇霉素，属于B类。

特别品种：

克拉霉素：C类。可通过胎盘。动物试验显示本药对胚胎及胎仔有毒性作用，故妊娠期妇女禁用！

特别提醒：

红霉素有肝毒性，不宜长期使用。虽未证实，但有资料显示：长期使用可能会增加心血管畸形的风险，可能会造成婴儿的幽门狭窄。

3、林可酰胺类：

林可霉素、克林霉素等，为B类药。可通过胎盘并进入**，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全。

4、硝基咪唑类：

甲硝唑：B类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率。

特别提醒：

甲硝唑容易透过胎盘，是啮齿类动物的致癌剂。国内药品说明书：娠期妇女禁用。

替硝唑：C类。替硝唑可迅速进入胎儿循环，动物实验发现腹腔给药对胎仔具毒性。

妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品。

四、确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用

特别提醒：由医生充分权衡利弊，经患者知情同意，并在严密监护下选用。

1、喹诺酮类：

多为C类药，包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。

本来药物的临床研究结果表明，怀孕期间在治疗剂量不太可能产生实质性的致畸危险。

但是，由于此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，因此绝大多数情况下应禁用！

2、磺胺类：

多为C类，本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。

孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前禁用。

五、避免应用的抗菌药物

1、氨基糖甙类：

属D类或C类药。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害，孕期禁用或慎用。

2、四环素类：

四环素、米诺环素、多西环素，都属D类。

此类药容易通过胎盘和进入**，为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼，影响胎儿牙釉质及体格发育，导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时，可致孕妇急性脂肪肝，孕期禁用。

3、氯霉素：

可通过胎盘并进入**，对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。

附：抗病毒药物

1、可选用的抗病毒药

阿昔洛韦、乏昔洛韦，属于B类。

2、禁用的抗病毒药

利巴韦林：X类。

动物实验发现：几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。

利巴韦林：在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。

细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。

一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，其缺点是检测过程太长，可能会耽误疾病诊治。而对于一些危重感染性疾病，必须予以紧急处理。

因此，临床需要一些简便有效的感染类型鉴别方法。

看白细胞总数是高了还是低了？

一般来说，细菌感染白细胞总数升高，病毒感染白细胞总数降低。

其原因是致病细菌侵入机体后，在其趋化因子及补体活化产物的作用下，使吞噬细胞入血并向着感染部位移行集中，以此来和细菌作战，这样一个过程导致了白细胞总体上的升高。

而病毒感染机体后，病毒释放或损伤细胞而释放出的毒性物质可引起炎性浸润。这种炎症浸润的细胞主要是单核细胞，包括巨噬细胞、浆细胞与淋巴细胞。许多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰质炎等，虽被吞噬却不能被杀灭，在细胞内生长复制，引起白细胞的死亡。

故病毒感染与细菌感染不同，多为白细胞下降。还有人认为:病毒尚有对白细胞及骨髓有直接抑制作用，这可能是病毒感染后白细胞减少的部分原因。

需要注意的是，病毒感染机体以后，一般要通过免疫这一关，有体液免疫和细胞免疫，这些功能完全依靠淋巴细胞进行介导，也就是说，在病毒感染时，淋巴细胞数量会表现为升高。

在这里强调几个特殊的例子：

一是伤寒杆菌感染机体后，白细胞总数是降低的。究其原因是伤寒杆菌产生内毒素，可麻痹吞噬细胞，阴止其移行，同时在吞噬细胞内生长繁殖，在致敏的淋巴细咆及其释放淋巴因子的杀伤破坏下，造成靶细胞溶解，导致白细胞减少。

二是临床上有些重症感染患者，因为感染较重，白细胞可能发生附壁，也就是贴附在血管壁上，这时血常规检测中的白细胞计数可以低于正常，其并不能完全反映外周循环的白细胞总数。这一类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。所以针对这种情况，临床医生需要引起足够的警惕。

三是传染性淋巴细胞增多症以及传染性单核细胞增多症都是由病毒感染引起，白细胞总数都增多，分类是淋巴细胞或单核细胞增多。

看降钙素原和C反应蛋白高不高？

降钙素原是由甲状腺C细胞合成分泌的一种多肽，C反应蛋白是由肝脏合成的一种急性时相反应炎性蛋白。

有研究表明，PCT对细菌感染检测的敏感度为92.7%，特异度为63.2%。CRP对细菌感染敏感性93.7%，特异度为13.2%。PCT对病毒感染检测的敏感度为78.7%，特异性为46.0%。CRP对病毒检测的敏感度为95.5%，特异度为13.6%。

另外，研究也发现细菌感染的PCT、CRP血清浓度明显高于病毒感染。健康人群血清中PCT水平通常处于很低的程度，约小于0.0025uｇ/Ｌ，但却能稳定存在。Delevax等发现PCT的血清水平大于1.2mg/mL是细菌感染而且应开始抗生素的治疗的阈值。

关于CRP，严格来说，其不完全是感染的观察指标，目前并没有一个可以参考的用以界定细菌感染还是病毒感染。另有研究显示，与健康对照相比，细菌感染组CRP浓度升高明显，差异具有统计学意义，而病毒感染组患者CRP浓度升高并不明显，差异没有统计学意义。

看痰色是脓性痰还是粘液痰？

有研究表明，脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性。倪力，张锋英，高稚婷等的研究则进一步表明，黄脓痰组与白粘痰组相比，痰及血中性粒细胞比例显著增高，表明中性粒细胞量与白粘痰到黄脓痰的改变相关。而此前已有研究表明，细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应，痰色的变化强烈地预示着患者可能存在着潜在的细菌感染。

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但对细菌性感染如扁桃体炎等患者服同样剂量的解热镇痛类药物，退热效果差，全身症状亦无明显改善。