最终诊断 489.时间

（虽然新章写好了，但我还是先给一章科普，明早上班路上替换新章，这样也不用吃封禁了，一举两得。这次是一篇异种肝移植和一篇肝移植外科手术过程简述，有兴趣可以看）

异种移植突破性进展：无须免疫抑制，猪供体移植成功治愈大白鼠糖尿病

《每日科学》2010年6月29日报道——科学家向治愈糖尿病的最终目标又迈出了一大步：来自华盛顿大学医学院圣路易斯分院的研究人员将来自猪胚胎的胰腺细胞与成年猪的胰岛细胞移植给大白鼠，成功地减轻了大白鼠的糖尿病症状。

猪细胞的移植可以减轻大白鼠糖尿病症状而无须免疫抑制药物。第一次移植的是猪胚胎的胰腺细胞，使糖尿病大白鼠的免疫系统为第二次移植能产生胰岛素的胰岛细胞作好准备。上图显示的是猪胚胎胰腺细胞（照片来源：华盛顿大学医学院）

无须抗免疫排斥药物，接受了移植的大白鼠能够产生足够的胰岛素来控制血糖，一如猪供体就是其本身器官一般。本研究的发现在线发表于《美国病理学杂志》（American Journal of Pathology.）。

研究者所用的方法分两步走：首先对糖尿病大白鼠移植一簇猪的胚胎胰腺细胞，这些细胞将生长成为胰腺，含有可产生胰岛素的胰岛细胞，这样，就让大白鼠的免疫系统为几周后的第二次移植作好准备：这一次供体将为来自成年猪的胰岛细胞。

这项新的研究（首例无须免疫抑制药物的长程的、成功的跨物种猪胰岛细胞移植）对有朝一日可以用相似的对策来治愈人类糖尿病而言具有前瞻性意义。由于人类胰岛捐献者可提供的数量日益减少使得供体来源十分有限、且受到患者需终身服用抗免疫排斥药物的限制，因此猪细胞作为来源充足的供体可以同时克服前者的两个方面的欠缺.

“虽然人类胰岛细胞移植已经治愈了一些糖尿病患者，但捐献者太少，以至于只有小部分病人得到移植，”资深作者、医学博士、肾病医学Chromalloy教授Marc Hammerman说。

“再者，接受人类胰岛细胞移植的患者必须终身服用抗免疫排斥的药物，也就是说，基本上就是用服用免疫抑制药物来替代每天注射胰岛素，这样做本身就有风险。我们的研究为治疗糖尿病的一种新的方法辅平了道路，这种新方法的特色是：胰岛供体实际上是无限的，而且不需要免疫抑制。”

猪的胰岛素已经用于治疗人类糖尿病，从而让这种动物成为糖尿病人的具有潜力的优秀的胰岛捐献者。自上世纪八十年代以来，DNA技术使得制药公司能够生产人类胰岛素，猪胰岛素成为向糖尿病人提供的常规药品之一，

在本项新的研究中，研究者为10只自身无法生产胰岛素、且其葡萄糖水平极高的糖尿病大白鼠移植了几簇猪胚胎胰腺细胞。这些细胞在猪胚胎早期发育阶段提取，研究者相信这样做就会让大白鼠的免疫系统“看不见”它们，或者可以诱导产生一种免疫耐受的状态。

12周后以及接着的几个月，同时接受猪胚胎胰腺细胞与胰岛细胞的大白鼠的血糖水平恢复了正常，表明猪胰岛细胞正在产生充足的胰岛素。而只接受胚胎胰腺细胞的对照组中的大鼠，其葡萄糖水平仍比正常为高。

研究者用多种方法认定成功移植的猪胰岛细胞已经在此前接受了胚胎胰腺细胞移植的大鼠体内“安家落户”。相比之下，此前未接受胚胎胰腺细胞移植的大鼠则正在“忍受”着免疫排斥的“煎熬”。

“这是一个重大的进步，是应用猪胰岛来治疗糖尿病的全新的方式，”Hammerman说，“大体上是，首次移植猪胚胎胰腺细胞使得成年猪胰岛移植物得以大展身手，在无须免疫抑制药物的情形下治愈了大白鼠的糖尿病。我们现在正在进行实验，看同样的移植策略在不用免疫抑制药物的情形下在糖尿病灵长类动物中是否也能奏效。如果可行，那么我们希望在糖尿病人中进行相关实验。”

在此先的研究中，Hammerman与其同事显示了他们能够在不用免疫抑制药物的情形下，只用大量的猪胚胎胰腺细胞就能够治愈大白鼠糖尿病；但他们在非人类的灵长类动物的实验中却受挫了：移植到灵长类动物中的猪胰腺细胞确实降低了其血糖水平，但不足以让灵长类动物彻底摆脱注射胰岛素的烦恼。

“灵长类动物比大白鼠大得多，我们认识到必须给这类动物极大剂量的猪胚胎胰腺组织，这实际上行不通。”Hammerman说，“成年猪胰岛提供了更精粹的胰岛素来源，也容易获得。我们相信，猪胰岛有效控制大鼠血糖水平而无须免疫抑制的能力将在灵长类动物实验中获得成功，也将在人类实验中获得成功。”

Hammerman以及第一作者、医学方面研究导师Sharon Rogers都是日益兴起的器官生成领域的领跑者，这一领域专注于从干细胞及其它胚胎细胞簇（即熟知的器官原始细胞）培养出器官。与实际上能长成任何类型细胞的干细胞不同，原始细胞受到严格约束，只能变成一种特定细胞类型或构成器官的一组细胞类型。

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OLT肝移植—受者手术程序

肝移殖手术全程包括病肝切除与供体肝植入二大阶段。从病理生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。

1切口：

常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突（奔驰切口），右侧切口可过腋中线，左侧切口过腹直肌以远、腋前线。应用特制的肝移植牵拉器。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。需要作Bypass的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。

应切记充分满意的止血，必要时切口以Prolene线连续缝合止血。

探查：注意对于脾亢明显的患者，切脾后可以明显减少术后出血，血小板用量。

2病肝切除：

2.1分离韧带：左侧检查有无来自胃左的副肝动脉，予以结扎。

2.2解剖第一肝门：肝动脉——自肝固有一直解剖到左右动脉分叉，近肝端离断；胆总管——注意周围丰富的侧支循环及静脉丛，最高可以在左右胆管汇合部离断，注意保护胆总管周围组织以保护血供；门静脉——分离胰腺上缘，注意胰背小静脉需仔细结扎，一般要求分离3～5cm（PLT需要10cm）。肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。

*注意：以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。

2.2显露肝后IVC：双侧游离法，分别自左侧和右侧游离，右侧需结扎右肾上腺静脉，肝后下腔多可手指钝性推开，不能推动则说明有侧支，需予以结扎切断。

2.3 Bypass法（静脉-静脉体外转流法）：

门静脉插管通常用28－30Fr管，腋静脉和股静脉用16－20Fr，注意腋静脉的扭转或静脉瓣膜的存在，插管较难进入，更换小管，或改用锁骨下静脉。门静脉有困难时，可改用肠系膜上静脉，20Fr，深度2－3cm足够，避免以后门静脉上钳困难。

2.4建立静脉转流，钳夹肝上、下下腔静脉，注意保持解剖位置，予以粗线固定血管钳，肝上钳夹注意不可过多钳夹膈肌，避免膈神经损伤，尽可能靠近肝脏离断。

2.5病肝切除后，彻底止血，裸区腹膜化，1－0或2－0Prolene线连续缝合。

对于病肝难以切除者，可以先阻断腔静脉，再快速切肝，这样，可以保留下腔的背侧，免除腔静脉后组织的止血。

2.6修整肝上、肝下下腔，肝上下腔的修整包括将左右中肝静脉的隔膜打开形成一个较大的肝上下腔开口。

3供体肝植入：

手术在低温下进行，直到移植物血流再建。4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000ml，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20mmol/L。

⑴血管吻合程序：

①吻合肝上腔静脉，3－0Prolene，注意避免肝上下腔过长以致折叠，引起下腔静脉高压，吻合时距离腔静脉切缘2－3mm外翻缝合，缝线不可过紧，避免损伤内膜，缝合完毕留有1－1.5cm的“增宽因素”，留待静脉充盈充分扩张。采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉，缝合完毕前经门脉灌注冰血浆或4℃乳酸林格液200－300ml或5%人血白蛋白400ml，以清除移植物中的空气和保存液。

②吻合门静脉停止门脉转流，继续体静脉转流，修整受体门脉至少1cm，5－0的Prolene线连续缝合，最后两针予以肝素盐水冲洗。注意长度不可过长，避免扭转，口径相差大事，可以较小的门脉作“鱼口状”整形；吻合完毕时，，保留直径1/3的“增宽因素”。依次放开肝上下腔（检查吻合口有无出血）、门脉、肝下的血管钳

③动脉重建 A利用肝固有、胃十二指肠及肝总动脉的汇合部，修剪成喇叭口状袖片，用7－0Prolene线。此时可以B超检查肝动脉、门脉、下腔静脉的通畅。B胃十二指肠动脉粗大时可以直接端侧吻合。C变异时，或者不能缝合时，可以在腹腔干上方与腹主动脉直接吻合。

④胆管重建通常行对端吻合，6－0Mexon可吸收线，T管。

采用Roux-en-Y法胆道重建的指征包括：

①供-受者胆总管口径不匹配；

②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；

③存在恶性病变；

④受者胆总管供血不佳；

⑤壶腹或**病变致胆道引流障碍等。

4.放置引流：用含抗菌素与抗霉菌药物的灌洗液灌洗腹腔。一根右膈下下腔右侧，一根右肝下，一根左肝下。

PLT受体手术的特殊之处

显露第一肝门

胆总管——肝动脉——门脉（不切断）

解剖第三肝门（最难点）可准备Bypass

自右侧一一处理肝短，直至右肝静脉

解剖第二肝门右肝——左、中并干避免留有过长静脉，引起吻合扭转

迅速离断第一肝门

无肝期开始，迅速修整肝静脉及其共干

供肝植入关键差别在于肝静脉流出道的重建

常用：供肝的肝上IVC和受体的左**干对端吻合

其他：下腔侧侧吻合、下腔端侧吻合等

在吻合血管时， 门脉缓慢滴注血浆或其他胶体溶液，经肝下IVC流出，吻合完毕后结扎肝下IVC

PLT的几个特殊问题：

临时的门腔分流：将阻断的门脉近端与肝下下腔行端侧吻合，4－0Prolene，完成第二肝门、第三肝门处理、切除病肝、完成供肝下腔静脉吻合后，再拆除

别的血管开放程序（原位肝移植）：

①在门静脉吻合成功后，首先开放门静脉血流，植入肝逐渐充血，自肝下下腔静脉残端冲出带有肝内含有高钾的残留灌洗液和无氧代谢产物的血液100～200ml。或者门脉吻合不打结，注入150－200ml常温乳酸林格液，从肝下下腔预留的未打结口流出，再把两者的缝合线分别打结。依次开放门脉、肝上和肝下下腔。

②夹闭肝下下腔静脉，开放肝上下腔静脉，结束无肝期。

③开放肝下下腔静脉。

体外转流：

股静脉和门静脉用24－26F钢丝螺旋型有侧孔的直通式插管，腋静脉用16－18F直通式动脉插管，要求转流量1～35Lmin。泵速：1000～3500rmin。

边缘肝素化：体内静注1mg/kg后插管，转流中微泵控制0.04～0.06mg/，维持ACT（激活全血凝固时间）280－350秒，转流结束拔管后鱼精蛋白1：1～1.5：1中和，ACT正常。