最终诊断 495.迫不得已

今天还真遇到了一个酒后车祸腹腔外伤，大脑弥漫性脑挫裂伤，脑干环池都没了，外科接力了六个小时还是脑死亡。

昨天的正文已改，不过过了时间，明天应该能改回来。实在不行大家就把订阅停了，等年过完了一起看。

（一个弓形虫脑病）

弓形虫病是一种人畜共患传染病。先天性感染以脑及眼的损害多见，是引起小儿中枢神经系统先天畸形及智力精神发育障碍的主要原因之一。本病例母亲有3次流产史，有家猫密切接触史，弓形虫IgG抗体阳性。弓形虫通过眙盘传播而引起孕早期感染，致出生时即损害较重，表现有神经系统症状、脑脊液异常、脑实质大量钙化灶。弓形虫感染与脑出血存在相关性，弓形虫感染可能是脑出血的病因之一。弓形虫病值得新生儿科医生重视。加强对有习惯性流产、死胎、早产，有家畜接触史的产妇的围产期保健和产前检查，减少宫内感染的发生。

病例介绍

4周大的男婴，因急性双下肢麻痹及手足无力急诊。孕37周因胎动减少和羊水过少而经**分娩出生。母亲的B组链球菌检测呈阳性，并接受了2剂产时青霉素。产前检查结果无异常，怀孕期间无发热或感染。

母亲有3胎流产史，有与家猫密切接触史。

在分娩时与5分钟后，婴儿的阿普加评分分别为8分、9分。没有围生期创伤，分娩后也不需要复苏。出生体重2.77公斤（29%），身长50.8厘米（71%），头围33厘米（30%）。由于体温过低，留院一天，但随后随母亲出院。

来诊前，父母发现患儿下肢没有活动来急诊，发现患儿有轻微的低通气，需要通过鼻导管进行呼吸支持。查体发现双下肢肌力、肌张力、感知觉、反射缺失，对刺激缺乏反应。上肢正常。眼底检查显示黄斑部有双侧中央疤痕，左眼有广泛的脉络膜视网膜炎。

患者在就诊时没有精神状态改变、尿崩症或癫痫发作的迹象，也没有肝脾肿大或皮疹。

外周血嗜酸性粒细胞增多（WBC9000/μl，中性粒细胞14%，淋巴细胞39%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞35%），血红蛋白为14.8g/dL，血小板计数为19.7万/μl，C反应蛋白低（1.2mg/dL）。患者有低蛋白血症（2.3g/dL），但转氨酶、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间正常。脑脊液表现为嗜酸性白细胞增多症（WBC28/μl，中性粒细胞0.6%，淋巴细胞30%，单核细胞32%，嗜酸性粒细胞28%），蛋白水平显著升高（1214mg/dL），低血糖（20mg/dL）。

脑磁共振显示双侧尾丘脑沟和大脑半球内有多个T2低强度异常病灶，相应的敏感性加权像与出血一致。大脑半球和脊髓内异常的T2高强度表现为脑脊髓炎，胸椎T2～T4和T10～T11水平的T1高强度病灶表现为脊髓出血。

血特异性抗体检出（酶联免疫吸附试验ELISA），患儿弓形虫IgG、IgM抗体均阳性，母亲弓形虫IgG抗体阳性，IgM抗体阴性。

治疗药物主要为乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氢叶酸。治疗时先使用乙胺嘧啶进行负荷量治疗，然后食用维持量，联合磺胺嘧啶，为减少血液系统不良反应，要何用甲酰四氢叶酸。不能耐受和磺胺过敏者，可以选用克林霉素。TMP-**X对弓形虫脑炎有效且副作用小，对于弓形虫眼病有进行性视力减退和青光眼时，需维持治疗以防止复发。

当累及黄斑、视神经和黄斑**束时，应使用泼尼松。玻璃体内注射克林霉素和地塞米松也有效。

该病例给的提示是：

控制病猫，加强对家畜家禽和可疑动物的检测和隔离，对肉类加工厂建立必要的检疫机制，妊娠妇女应做血清学检查，妊娠初期感染者应做人工流产，中后期感染者应予治疗。供血者的血清血检查弓形虫抗体阳性者不应供血，器官移植者血清抗体阳性者不宜使用。

孕妇不养猫，不要让猫舔手，脸及餐具，勿与猫狗等密切接触，防止猫粪污染食物与饮用水，不吃生的或不熟的肉类，或生乳、生蛋等，加强卫生宣传教育，搞好卫生环境和个人卫生。

（下面是新型隐球菌脑膜脑炎）

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。新型隐球菌感染表现为基底脑膜炎或脑膜脑炎的形式，可通称新型隐球菌脑膜炎，本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与核性脑膜炎、脑瘤、脑炎或精神病颇为相似，常易误诊。

新型隐球菌是世界范围分布的腐生真菌，可在土壤和有机物抛弃物中分离出。50%的鸽子栖息处能分离新型隐球菌者。鸽粪便中虽有大量该菌生存，但鸽本身从不造成临床感染。此外，该菌亦可在水果、牛奶、土壤、黄蜂巢、某些草和植物或人的皮肤和粘膜上发现。

隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主的免疫力低下时才会致病。因此，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。

新型隐球菌不产生毒素，所以只诱发极轻微的组织炎症反应。其荚膜多聚糖是至今发现的主要毒性因子。荚膜的存在能阻止多形核白细胞和巨吞噬细胞的吞噬。患隐球菌病患者可产生抗隐球菌抗体，但此种抗体在宿主防御机制中的确切作用尚不了解。

临床表现

1、新型隐球菌CNS感染发生在所有年龄组者，但以30-60岁多见。男性多于女性，本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10%，进展缓慢。多见于免疫功能低下或免疫缺陷的病人，5%-10%的AIDS病人可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的病人均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。

2、多呈亚急性。临床表现为亚急性或慢性脑膜炎或脑膜脑炎的症状。典型的表现包括低度发烧，头痛，恶心，呕吐，精神状态的改变，精神混乱、易激动、记忆力障碍、行为改变、嗜睡、和颈项强直；少见症状有视觉紊乱（视力模糊、眼球后疼痛、复视、畏光）。约15%患者可无脑膜炎的临床症状出现。部分患者临床首发症状可表现为精神障碍如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主、或继发于脑积水的颅内压增高和视**水肿、颅神经瘫、小脑受累的症状和体征，癫痫发作，甚或偏瘫和失语。少数隐球菌脑膜炎患者可毫无症状。

3、表现为脑膜炎的首发症状为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，脑膜刺激征如颈强直及Kernig征是常见症状，也可见脑神经损害、意识障碍、痫性发作及精神障碍等。但发热仅出现于半数病例，头痛可变为持续性或进行性加重。

4、大多数患者可出现颅内压增高症状和体征，如视**水肿及后期的视神经萎缩。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损症状，常累及听神经、面神经及动眼神经等，也可因脑室系统梗阻出现脑积水，脑膜血管病损可造成各种中风综合征。

5、CNS新型隐球菌感染除造成慢性脑基底脑膜炎外，尚可造成遍及全脑的隐球菌结节，此结节由丛集的新型隐球菌组成，具有很少的组织炎性反应。这些隐球菌结节可大至肉眼即能见到，或小至只有显微镜方能查见。隐球菌丛集于视神经可造成视神经萎缩；较大的隐球菌结节虽可出现颅内占位病变的症状，但也可无症状，只有头颅CT检查才能发现。偶而隐球菌结节可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在脑室内形成。

6、本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。大多数患者预后不良，未经治疗者常在数月内死亡，但个别患者也可自愈。

诊断要点

1、症状及体征：见临床表现。

2、实验室检查

（1）脑脊液检查：

脑脊液检查发现一般符合慢性淋巴细胞膜脑膜炎的表现。腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于15-35mg，脑脊液呈现轻度或中度白细胞增高，介于50-600细胞/mm3。多数患者少于50个细胞。细胞主要为淋巴细胞。

（2）微生物学检查：

脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30%-50%。

Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。墨汁染色需至少3-5mlCSF离心，取沉淀液涂片染色，应整个涂片全部查遍，因隐球菌一般很易被漏掉。培养需大量CSF并应反复多次进行。

当乳胶凝集试验查抗原、CSF墨汁染色和培养直接发现隐球菌皆失败不能诊断时，神经系统外的体液或组织取样培养则具有重要价值。尿培养价值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮肤的涂片和培养。

（3）免疫学检查：

隐球菌乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，检测迅速可靠，95%以上的病例其脑脊液的乳胶凝集试验阳性；50%病例的血清乳胶凝集试验阳性。此技术是检测夹膜抗原，当滴度高于1:8时有诊断价值。

3、头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较有特征的是见到扩张的Virchow-Robin腔，凝胶状假性囊肿和脉络丛的肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球性肉芽肿的表现。25%-50%的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。

治疗方案和原则

1、抗真菌治疗

两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。二性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药或经Ommaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。

单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0.3-0.75mg/kg，逐渐增加至每日1.0-1.5mg/kg，根据患者寒战，发烧和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日一次。其间应按临床反应和有无毒素作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。

血清肌肝升高至2.5mg/dL，应减量或停药，直至肾功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2-3克。二性霉素的不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性，低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还有可引起高热、寒战、、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素水平增高、白细胞或血小板减少等。阿斯匹灵、抗组织胺药物，输血和暂减低药剂量是控制副作用的有效手段。

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疗效观察要依赖CSF的改变，合并治疗2－4周，当CSF转变为正常后，可改为氟康唑治疗，剂量为每日400-800mg（10mg/kg/日，口服或静脉）疗程为1－3个月。若同时服用笨妥英钠，应检测肝功能。

其它抗真菌制剂单独或与二性霉素B合用治疗隐球菌脑膜炎的效果有待进一步临床证实。转移因子对改善症状似有效应。

2、手术治疗、对症及全身支持疗法

本病的预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率可高达20～40%，未经抗真菌治疗的病死率则高达87%。