最终诊断 498.周五黄昏（丹阳传染大会版）

（刚到家，开始恶补497，明天是498和499，见谅见谅）

1955年Welch【1】在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此许多学者开始了肝脏移植的动物实验研究。1956年Cannon第1次对狗进行了原位肝移植，Cannon、从实验中观察到，切除原肝可以延长移植肝的存活时间。1959和1960年，Moore和Starzl分别报道了进行狗肝移植成功的实验研究结果。

1963年3月1日，Starzl【2】施行了第1例人类肝移植，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童，但术后不久即死亡。在此后的4年里，Starzl【3】一共进行了7例人类肝移植术，但是，由于受体术前一般情况较差，供肝保存技术落后和保存时间短，没有强有力的免疫抑制剂、感染及手术操作技术不过硬等因素的限制，这7名病人中存活时间最长的只有23d。在英国，Calne【4，5】于1967年开始进行肝移植的研究，并于1979年首先将环孢素应用于人类肝移植的免疫抑制治疗。

在六七十年代，由于肝移植术后存活率低，肝移植一直处于临床研究阶段，没有成为一种临床治疗方法而得到广泛应用。环孢素的问世，彻底改变了肝脏移植徘徊不前的局面，成为肝移植史上一个重要的里程碑。

1980年，Starzl【6】首先联合应用环孢素和皮质激素抑制免疫排异反应。在1年时间内，使病人6个月生存率提高1倍，即从原来的35%-40%上升至70%-80%。随着术后存活率的提高，肝移植不再仅仅是一项临床研究工作，而成为一种可接受的终末期肝病的治疗方法，至1984年已形成了一整套较为成熟的技术程序。1987年Wisconsin大学发明了UW（UniversityofWisconsin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间可以延长至24d，这样使远距离运输供肝成为可能，使外科医生有充分的时间准备病人，同时使供肝的保存质量显著提高，大大减少了诸如原发性移植物无功能等由供肝保存所致的并发症，使肝移植手术从急认手术变成半择期手术、供肝保存所致的并发症，使肝植手术从急诊手术变成半择期手术。供肝保存时间的延长，使诸如减体积性肝移植、劈离式肝移植和活供体肝移植等新技术得到了发展【7】。

1989年新型免疫抑制剂FK506应用于临床【8】，使一些不能耐受环孢素治疗的病人有了一种强有力的免疫抑制剂。同年，背驮式肝移植技术开始在临床上应用。1989-1990年成功地施行了**部分肝移植。

1992年第1次成功地将狒狒的肝脏移植给人，病人存活了70d【9】。1994-1995年，人造生物肝成功地应用于急性肝功能衰弱病人【10】，使这些病人有充裕的时间等待供肝。

由于外科操作技术的提高及外科新技术的应用、移植免疫机制认识的提高和新型免疫抑制剂的应用、UW液的研制成功与临床应用，使供肝保存时间延长和保存质量提高、病人感染得到有效预防和控制，以及严格掌握了受体适应征，最终使得肝移植的术后存活率明显提高。

美国器官分配联合网络（UNOS）在1993年公布的数字显示，肝移植术后1年存活率为64.5%-86.7%，3年存活率为57.6%-85.4%（表1-1）。Pittsburgh在1995年公布的数据显示，肝移植后1年存活率为83%，3年存活率为77%。最近，有的肝移植中心报道1年存活统治可达到90%以上【11】。在许多国家，肝移植已成为终末期肝病的一项常规治疗方法。

肝移植病人的选择

1.1适应证

坏死后肝硬化

胆汁性肝硬化

硬化性胆道炎

原发性肝癌

原发性胆管癌

暴发性肝衰竭

BuddChiari综合症

胆道闭锁

先天性代谢性疾病

家族性胆汁郁滞

先天性纤维性疾病

……

1.2肝移植的指征

上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：

⑴没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。

⑵某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。

⑶虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。

⑷有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。

1.3对肝移植适应证和指征再认识

1.3.1肝内局限的恶性肿瘤：

原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。

移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。

目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。

1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。

与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。

HCC单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。

胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。

转移性肝癌：对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。

对进展期肝恶性肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期），尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。

与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。

1.3.2病毒肝炎肝硬化：

坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100%（亚洲人）。移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurlm报道亚洲人组乙肝的复发率为72%，复发时间3-8个月，死亡率为87%，而非洲人组复发率为32%，复发时间平均14.6个月，死亡率为22%。乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为66.1%，HBV-DNA阴性移植术后存活率为96.8%。近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）

1.3.3终末期肝硬化：

是现在首要的适应证，包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。

1.3.4暴发性肝功能衰竭：

目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可达50%～75%。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40%，（近年明显提高）。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。

1.4肝移植时间的选择：

全面地了解病人与病史是作出病人的选择与手术时间决定的重要依据。

手术时间的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验，有时须借助病人自己对一定时期内病情进展的程度来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都是尽早进行手术的指征。英国Calne认为一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。

满意的肝移植候选病人，应该选择比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，即需将在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。

1.5肝移植的危险因素：

肝移植的主要危险因素包括：病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。

以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率

表3-1肝移植受体术前评估表

分数表现分数表现

昏迷6术中为昏迷状态腹水2难控制型

2ⅢⅣ期昏迷1可控制型

1间歇性意识不清0无

0无肝性脑病其他2胆红素300μmol/L

肌营养不良2重度肌营养不良1曲张静脉出血

1轻度肌营养不良1胆管系统感染

0无肌营养不良1自发性腹膜炎

既往手术史2多次胆管再建手术2年龄大于40岁

2门腔静脉分流术1胆红素100μmol/L

1每次开腹术1PT15s

0无

注:来自Shawetal（Pittsburgh）

应用以上计分法，0-3分代表低危险病人，如果打分在7分或更高，意味存在着比3分的病人高一倍以上的危险性。打分在4-6分之间较难作评价。

1.6肝移植受者的禁忌证

主要包括以下几点：

⑴年龄>60岁

⑵除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）

防采集，自动加载失败，点击手动加载，不支持阅读模式！

禁止转码、禁止阅读模式，下面内容隐藏，请退出阅读模式！