最终诊断 501.潜伏

（春节相关，一部分是主动脉夹层，之后是鞭炮炸伤烧伤）

“除夕、初一、初二，不约而至的3台主动脉夹层手术把春节假期变成了‘劳动节’！”初二下午3时，连续进行急诊手术的北京安贞医院心脏外科5病房主任医师李海洋走出手术室，长出了一口气，平均时长七至八小时的主动脉夹层手术，让他觉得有些疲惫。春节期间，北京安贞医院接诊的主动脉夹层患者明显增多，从大年三十到正月初二，3天完成了5台主动脉夹层手术，一多半患者还都是年轻人。

正常的人体动脉血管由3层结构组成：内膜、中膜和外膜，高速的血流一旦冲破主动脉壁，造成内膜、中膜局部撕裂，就会形成“主动脉夹层”。在主动脉CTA显示下，主动脉就像多了一层黑色的“夹心”，将血管分成两个腔道。一旦破裂，将直接导致死亡。李海洋介绍，主动脉夹层被称为体内的“不定时炸弹”，一旦发病，48小时内的平均死亡率超过50%，且每隔1小时死亡风险上升1%。从发病时间看，该病有明确的季节规律，以冬春季发病率高，并且节假日发病率明显增加，常在聚会、喝酒或劳累熬夜后突然发病。

除此之外，该病的发病年龄近年来有逐渐降低的趋势，造成严重的社会负担。安贞医院完成的5例手术中，50岁以上的患者仅有一个。而李海洋主刀的3台手术，全部是40岁左右的年轻人！“患者来的时候，有的已经出现了大量的血性心包积液，生命危在旦夕，需要立刻做手术！”

总结主动脉夹层的发病人群，李海洋发现，大概有三类：一是体重比较重，BMI超标的人群。“不少患者都是二百多斤，有时候连手术床都快装不下了”；二是有先天性心脏病和遗传疾病的人群，特别是马方综合征的患者更易患病；三是高血压患病人群，这在我国也是最为普遍的。“高血压形成以后，血流对动脉壁冲击力量加大，形成夹层的风险明显增加”，李海洋补充道。

主动脉夹层的发病症状比较明显，多是突发的、剧烈的撕裂样胸痛，有非常明显的濒死感，“仿佛整个人被撕开的感觉，这种疼痛是难以忍受的，有的人可能会立刻疼晕过去，”李海洋介绍，有一位患者，就是开车过程中突然起病，结果发生了车祸，所幸没有造成人员伤亡。

不过，症状虽然比较明显，但在临床诊治中也易误诊。主动脉从大脑到腿部上下贯通，出现夹层可能引起许多症状。一些患者会有脑梗死的表现，部分患者可能有肢体动脉栓塞的表现，还有人会出现剧烈的腹痛，“经检查发现都是因为主动脉夹层导致相应脏器血管撕裂，造成供血障碍引起。”

对于主动脉夹层，早期经典的治疗方法是开胸手术，但开胸手术恢复期长、损伤大，并发症多，目前已有部分被微创介入手术替代。根据主动脉夹层的位置和破裂情况，手术方式可有A型夹层经典外科手术、B型夹层介入手术，A型夹层或B型夹层的外科介入杂交手术，同期实现支架介入或人工血管替换。“假期患者中有两名接受了外科介入杂交手术，既治疗了夹层又最大程度降低了手术风险”李海洋说。主动脉夹层手术是心血管外科极复杂的一类手术，需要在快速、准确判断病情后，由经验成熟心脏外科团队开展手术，拯救患者的生命，出现类似症状患者建议选择北京安贞医院等专业心血管病医院就诊。

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看到这么多年轻患者发病，李海洋都觉得特别心疼，“最年轻的患者才27岁，还是平时没有养成健康的生活习惯，忽视超重、血压问题等埋下了隐患。”李海洋提醒，目前主动脉夹层还无法做到精准预防，对于超重、高血压或是有相关家族病史的人群，可以定期去医院做一个心脏超声或者主动脉CTA，提前了解主动脉有无病变，同时建立健康生活方式“特别是春节等假期，这类人群注意控制血压、劳逸结合，不要猛吃畅饮。一旦有类似症状，尽快就医。”

每年春节，家家户户喜欢燃放鞭炮，增加节日的喜庆气氛，正常燃放无可厚非，但是每年医院值班的我们，却看到了太多的因为鞭炮伤导致的意外，甚至眼球摘除，截肢，死亡。

曾经总结过一篇文章《Firework injuries in Beijing: a five-year prospective

study》，发表于美国的烧伤医学会会刊《journal of burn care and research》，归纳了积水潭医院2007-2011年春节七天长假期间因为鞭炮伤导致的意外伤害情况。

2007年鞭炮伤人数为139人，2008年为129人，2009年为150人，2011年为178人。在年龄分布方面，我们可以看到以5-14岁的儿童最多，这个年龄段的儿童好奇心重，玩心重，但是自己又缺乏相应的安全意识，往往容易导致受伤。

其中在除夕，初五，元宵节三天受伤人数呈现明显增高，因为这三天是燃放鞭炮最多的三天，初五又称为破五，民间有赶五穷的意思，所以也要燃放鞭炮。

我们归纳分析了一下致伤的流行病的资料，其中有一半以上的受伤是因为不正确的燃放，包括把鞭炮放在手里，或者是燃放后未能炸响，前去查看时导致的受伤，或者是放在井盖，易燃易爆物品附近燃放导致的受伤。

还有26%是因为购买的非法鞭炮，很多小作坊为求燃放声音响，效果好，超量使用**，此类鞭炮杀伤力大，一旦受伤，后果严重。

在受伤部位中，最常见的是肢体，尤其是手和上肢，这是离鞭炮最近的部位，其次是躯干和头面部，眼部的受伤虽然只占了10.5%，但是眼部受伤的后果最严重，很多人因此导致失明，甚至眼球摘除。鞭炮伤中，61.7%为烧伤，另外为爆炸导致的外伤皮裂伤。

87.5%的病人在急诊处理后可以回家，门诊继续换药处理，另外有5%的病人处理后转至专科医院进一步治疗，主要是眼外伤。

还有7.5%的病人由于受伤严重，需要住院手术治疗。所以在燃放鞭炮的时候，一定要做好安全防护措施，不要购买小作坊生产的非法鞭炮，儿童必须要在大人的看管下燃放。燃放未能炸响的鞭炮不要立刻前去查看。

一旦受伤，需要立刻就近到医院就诊处理治疗，眼部受伤需要至专科医院就诊，以免耽误病情。

一般情况下，烟花爆竹伤为低能炸药所致损伤，伤情相对较轻；但如果引发其他易燃易爆品爆炸，则很有可能引发严重伤害甚至多伤员事件（MCIs）。

非初级爆炸伤

非初级爆炸伤一般按常规创伤急救，即强调快速转运（load-and-go）。

急救人员应在现场或救护车中快速完成止血、包扎、固定、输液等措施，然后快速将患者转往医院或创伤中心，分往各专科继续进一步治疗。

需要强调的是，爆炸伤伤员在转运时不推荐头低脚高位，因为这样会增加冠脉气栓的风险。

初级爆炸伤

高能量的炸药爆炸后可引起初级爆炸伤，超压冲击波与人体组织相互作用产生应力和剪切力，导致微血管损伤和充气器官如肺脏、耳朵及肠等巨大损伤。

相比于其他类型，初级爆炸伤比较特殊，初级爆炸伤幸存者的临床表现可能在 24～48 小时内延迟出现。

1.鼓膜破裂

在评估时，鼓膜破裂常提示其他部位潜在的初级爆炸伤，应予重点关注。鼓膜破裂的症状和体征常为听觉丧失和而内出血。有时没有鼓膜穿孔，也不能排除其他部位初级爆炸伤的可能。

但是，鼓膜治疗并不属于优先治疗范围，爆炸性失聪可以在几个小时内基本恢复正常，但也可能是永久性的。

2.爆炸性肺损伤

除此之外，还应特别关注的是肺部的损伤。因为初级爆炸伤对肺的损伤往往会造成患者在数分钟内死亡。当肺损伤符合其他类型损伤时伤员的死亡概率显著增加。

初级爆炸伤更强调现场处理及之后的一系列处理，对于爆炸性肺损伤复合其他损伤的患者在急救时应当注意以下几点：

监测是否有红色泡沫痰或呼吸困难，并尽早监测血流动力学指标

予面罩吸氧或机械通气，对使用机械通气的病人应当限制吸气末压峰值以减少空气栓塞或气胸的风险

应当快速建立输液通道（静脉、骨内）并在监测血流动力学指标的前提下尽量补液。补液以晶体液为主，胶体液可有可无，补液后应维持平均动脉压在 60 mmHg 以上以有效进行液体复苏

持续监测伤员并对气胸、肺水肿等并发症进行积极处理

对于存在 TBI 的伤员应防治高碳酸血症并避免颅压升高

3.胃肠道损伤

胃肠道损伤不如前两者那样常见，但也需全面检查。下消化道经常充满气体，其中回盲部是最容易受到一级爆炸伤的部位。其特征性损伤为多发性黏膜下血肿，治疗方法与其其他胃肠道损伤类似。

4.创伤性脑损伤

创伤性脑损伤是爆炸伤中引起死亡最多的损伤， 71%的早期死亡和 52%的后期死亡均与其密切相关。

之前我们认为，创伤性脑损伤是由二级或三级损伤所致，然而最新研究表明，重要组织损伤和神经系统功能障碍都可以由一级损伤中的爆炸高压引起。

对创伤性脑损伤的急诊处理与其他类似，包括止血、开放气道、合理补液等，同时避免低氧血症和低血压的出现。

5.实质器官损伤

实质器官损伤在空气爆炸中不常见，救治时在维持气道、呼吸、循环基本稳定的情况下，由各相关专科按其专业范围对症处理。

普通人怎么做？

烟花爆竹伤一般不会太重，以眼外伤、盲管/贯通伤和创伤性截肢最为常见，这时正确的处理就很重要了：

眼外伤：

如果是放鞭炮炸伤了眼睛或把周边异物如钉子之类插进了眼睛里，这时一定不要冲洗，也不要拔出，应用纸杯等物无压力的覆盖伤者双眼，迅速送往有眼科急诊的医院，请医生处理；

而如果是烟花的火药或其他化学物质进了眼睛，这时就应该用室温流动水冲洗至少半小时，并送往医院；

盲管/贯通伤：

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这种伤口仅靠按压止血效果很差，因此应使用干净布料（不能用卫生纸！）填充伤口后再进行包扎。

对于嵌入伤口内的异物，不应拔出，而应妥善固定异物后送往医院。

断肢：

如果不慎被炸断了手指脚趾，注意在现场尽可能收集断肢（指/趾），置于密闭塑料袋内再置于冰中送往医院。

烧伤：

用自来水冲洗，然后轻柔的移除患处衣物和首饰，使用保鲜膜或干净布料覆盖患处，送往医院。不推荐擅自使用任何药物涂擦患处。

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最好的是不受伤

有道是预防胜于救助，在春节期间如果每个燃放烟花爆竹的人都能平安无事那更是最好不过。

对于烟花爆竹伤，我们只要采取一些很小的措施就能预防伤害的发生：

1 购买和燃放符合规定的烟花爆竹

在我国烟花爆竹分为 A、B、C、D 四个等级，其中只有属于个人燃放类的 C 级和 D 级烟花爆竹普通消费者才可购买和燃放。

而 A 级、B 级和供专业人员燃放的 C、D 级烟花爆竹因为危险性较大，只有具备专业资质的人员才可燃放，普通消费者不可以购买和燃放。

2 正确储存燃放

不正确的储存和燃放将有可能造成火灾、爆炸等灾害并可能导致人身伤害。尤其是要教育和监护好家中的小朋友们正确使用和燃放烟花爆竹。

3选择正确的地点

在诸如液化气配送站、加油站等禁放区域燃放烟花爆竹则很有可能引起全部五级爆炸伤甚至群死群伤事件的发生。下水道内因可能富含沼气，在其中燃放烟花爆竹也易引起全部五级爆炸伤的发生。

4正确使用防护设备

由于爆炸伤多发生在皮肤裸露位置，所以燃放烟花爆竹时正确佩戴防冲击护目镜（防冲击面屏效果更好，但价格更为昂贵）、隔音耳罩和阻燃手套可以预防和减轻绝大多数由于烟花所致的绝大部分伤害。穿不易燃烧材质（如羊毛）而非易燃材质（如芳纶）的衣物更有利于预防爆炸伤的发生。