最终诊断 510.奇怪的传染途径

（509已改等明天解，今天是最后一段内镜的检查和治疗，第二段开始是肝癌）

陈述 19：可考虑在内镜检查前 30～120 min 静脉输注红霉素 250 mg 以改善内镜视野（证据水平：高，一致率：80.7%）。

3.5.4 腹部 CT 血管造影（CTA）及其他检查

内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强 CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。

对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部 CTA 帮助判断出血来源和原因。腹部 CTA 通常可发现速度为 0.3-0.5 ml/min 的出血，这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此为提高腹部 CTA 阳性检出率，应尽量减少检查延迟。

此外，腹部 CTA 不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。另外需要注意 CTA 检查时可能会发生造影剂过敏和造影剂诱导肾病。

陈述 20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部 CTA 寻找潜在出血原因（证据水平：中，一致率：98.9%）。

3.5.5 介入检查治疗

对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术（Transcatheter arterial embolization，TAE）。

对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。严重的反复静脉曲张出血、Child-Pugh C 级（＜14 分）或 B 级合并活动性出血，可考虑早期进行 TIPS，以减少出血复发。

陈述 21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部 CTA 提示出血，可急诊介入检查治疗（证据水平：中，一致率：98.9%）。

3.5.6 多学科诊治和外科手术干预

急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究显示多学科诊疗策略的实施可以提高诊疗效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑行手术探查治疗。

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肝癌发病原因好理解、也可以预防。大部分病例是由于感染乙型肝炎或丙型肝炎、或过度饮酒造成。

肝脏的痛感神经不敏感，所以肝癌早期一般没有特异性的症状，生活中也就容易忽略。等出现疼痛、腹胀、乏力、黄疸等时，多已是中晚期，80%的患者已无法接受手术治疗。

除了肝癌自身隐蔽性较强外，生活中不少人都有这样的认识误区，以为只要肝功能各项指标正常，肝脏就不会有问题，更不会长肿瘤，其实不然。肝脏是人体最大的实质**官，既有分泌功能，又有合成功能。

肝功能检查主要包括转氨酶、胆红素、白蛋白等重要指标，其中胆红素反映分泌功能是否正常，白蛋白指标反映合成功能，转氨酶则反映肝细胞是否受损。通过这三个指标，基本上可以明确肝功能受损情况，却难以筛查肿瘤的存在。因为肝脏是一个代偿能力特别强的器官，正常人切掉70%甚至80%的肝脏后，依然能够维持生命。肿瘤患者初期，肝功能不会出现明显的损坏，所以通过肝功检查一般难以早期发现肿瘤。“但这并不代表这项检查没有意义，关键要看检查的目的是什么。”宋天强说，如果一个人长时间服药或大量饮酒，肝脏有可能出现弥漫性损害，还是要进行肝功检查，对肝病进行及时的干预，以免逐渐恶化成肝癌；可如果打算用肝功来早筛肝癌，就基本上没什么作用。

现阶段，针对肝癌的早期筛查主要有两个手段，一是B超，通常来说1厘米以上的肝脏肿瘤都可以通过超声发现；二是检验肿瘤标志物，如果标志物中的指标出现异常，则提示有癌症发生的可能。对于有肝炎病史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史等肝癌高危人群，最好每隔3~6个月进行一次肿瘤筛查，非高危人群也应每年进行一次肿瘤筛查。

在所有癌症中，肝癌的致病因素相对明确，其中病毒性肝炎是最重要的原因，我国80%以上的肝癌患者都患有病毒性肝炎。但很多人患有病毒性肝炎却不自知，往往是诊断为肝癌后才发现其病史，因此，应加强个人对肝炎的检测。

需要注意的是，有些病毒性肝炎，尤其是慢性肝炎，早期无明显的肝损伤，无法通过肝功能检查发现问题，还应进行相应病毒的病原学检测，比如乙肝两对半、丙肝抗体等，才能明确是否患过肝炎。

1962

发现乙型肝炎（肝癌重要原因）

Baruch Blumberg第一次从血液中分离出乙型肝炎（HBV）病毒。虽然人们一直怀疑HBV与肝癌有关联，但是几十年后才确定了这种联系。

1963

实施第一例肝移植手术

Thomas Starzl第一次给3名患者实施了肝移植手术，其中1名为肝癌患者。虽然这些患者术后生存时间未超过1个月，但是随后几十年中这种手术有了很大的进步。到了1990年代，肝移植手术成为肝癌治疗的标准方案之一，可以延长患者生存时间数年。

1964

出现肝功能分级标准

许多肝癌患者伴有肝硬化。肝硬化是由过量饮酒引起肝组织瘢痕和损伤肝功能造成。1964年，研究者第一次有效评估了肝功能状态。经过改良后叫做Child-Pugh分级标准，1970年代早期用于临床。Child-Pugh分级标准用血液检查、腹水、认知功能状态等3方面评分评估肝功能。目前，临床中仍在使用该分级标准。

出现部分肝切除手术

1957年，第一次出现了全面描述肝脏的文章，包含了肝脏8个功能分区的内容。这个认识让肝癌手术进入了新阶段。准确理解肝脏解剖后的20多年里，医生探索出只切除癌变部位或有其他病变部位，而保留健康的肝组织的手术方法。

1965

第一次使用放射性同位素治疗不能手术的肝癌

研究者第一次使用放射性同位素钇90治疗不能手术、无其他治疗方法的肝癌。这种方法用的是钇90微球体（钇90与玻璃或树脂结合）。研究者把微球体置入到肝脏，对肿瘤和肿瘤周围组织进行照射，起到停止肿瘤生长、缩小肿瘤的作用。目前，大家公认钇90治疗对有些患者特别有效，比如肿瘤侵入到大血管的轻度肝硬化患者。

1976

第一项研究发现化疗对肝癌有效

研究结果显示，单用阿霉素（doxorubicin）可以治疗晚期肝癌。当其他研究不能得出相同的结果时，这个结论引起了巨大的争论。阿霉素还是逐渐成为肝癌标准治疗方案，但是人们普遍认为需要更好的治疗方案。

1978

由于丙型肝炎的“悄然”流行，肝癌病例开始增多

1970年代晚期到1990年代早期，由于丙型肝炎（HCV）的大面积流行使美国肝癌病例成倍增长（1980年代晚期发现了HCV）。这些患者大部分是在1960年代到1970年代间感染HCV。感染途径包括静脉注射**、输血和其他途径等，直到1992年才出现广泛的HCV血液筛查。

HCV能“悄然”流行的原因是发生严重肝损害之前几乎没有任何体征或症状出现。

目前，预计至少有一半的美国肝癌患者与HCV有关。全球范围内HCV和肝癌的筛查和治疗面临巨大挑战，特别在卫生系统欠发达地区。

1981

出现了癌症预防性疫苗-乙肝疫苗

FDA批准了第一个乙肝疫苗，乙肝是肝癌发生的重要原因之一。1991年，美国把乙肝疫苗列为儿童常规接种疫苗之一。2007年，15岁以下儿童出现急性乙肝的病例数骤减98%。随着时间推移，儿童常规接种乙肝疫苗有望减少美国和全球范围内肝癌的发病率。

1983

肿瘤消融术成为不能手术患者的选择之一

肿瘤位置不好或其他因素造成不能手术患者可以用肿瘤消融术缩小肿瘤。医生在图像引导下直接治疗肿瘤。在有些案例中，用这个方法后不用再做手术。起初，医生使用的是酒精消融。把乙醇注射到肿瘤内部，造成脱水杀死癌细胞。十几年后医生开始用射频消融术（RFA）。RFA使用热和射频波杀死癌细胞。RFA逐渐成为肝癌标准治疗之一。

1996

先进的肝移植手术延长了患者生存时间

研究者证实肝移植手术是一些肝硬化和肝癌患者的有效治疗方法之一。值得注意的是移植后有85%的患者生存时间超过4年。根据肿瘤大小、肿瘤总数和其他因素来决定肝移植标准，后期对这些标准进行改进以便更多患者受益。

1998

肥胖症与肝癌有关

研究者发现非酒精性脂肪肝（NASH）增加患肝癌风险。NASH常因肥胖症或糖尿病引起肝脏水肿和脂肪沉积引起。有肥胖症和2型糖尿病患者中有95%会出现NASH。有研究结果显示，美国约有10%的肝癌是由于NASH引起。这个发现提示可以通过减肥、运动、有效控制糖尿病也是减少患肝癌风险的方法。

2002

发现肝癌关键性分子通路

研究者发现了肝癌发生和生长有关的遗传途径。这个发现提示肝癌的发生是由多种途径异常造成，导致肝癌遗传异质性。同样提示了过去十几年中肝癌靶向药物治疗面临的挑战性。但是也为研究者提供了许多潜在的治疗靶点。

化疗栓塞术改善了特定肝癌患者生存时间

与其他器官不同的是肝脏有2个血供，而不是一个。由于未知原因，肝癌只发生于动脉下游（肝动脉），肿瘤利用这个血供生长。医生长期争论短暂限制（栓塞）这个动脉是否能饿死肿瘤细胞、改善患者生存时间。

2002年的2项研究结果显示，不能手术切除的肝癌患者每2-6个月用阿霉素栓塞肝动脉可以延长患者生存时间。然而，对这种治疗方法的争论仍在持续。

2003

确认肥胖症可引起多种癌症死亡

涉及100万美国人的回顾性研究结果显示，肥胖症与20%的癌症死亡有关。与多种肿瘤一样，肝癌死亡风险升高与肥胖症有关。研究者还估计，如果美国人保持健康体重每年能减少9万例癌症相关死亡。由于肥胖症非常普遍，研究者预计肝癌和其他疾病的死亡率会上升。

2007

出现了第一个肝癌靶向治疗药物

大型临床研究结果显示，靶向治疗药物索拉菲尼（sorafenib）可以延长不能手术的、晚期肝癌患者生存时间。索拉菲尼是第一个证实对肝癌有效的靶向治疗药物，并迅速成为肝癌标准治疗方案。2007年，FDA批准了该药。

2008

出现了第一个肝癌靶向治疗药物，标志着肝癌研究和治疗进入新阶段。

改良的肝移植标准延长了患者生存时间。

依据肿瘤大小、转移情况、对既往治疗反应等制定的新标准可以帮助医生判断哪些患者通过肝移植手术获益。有研究结果显示，超过90的依据新标准挑选患者的肝移植手术后生存时间超过4年。

2012

推荐进行常规丙型肝炎筛查

美国疾病控制和预防中心建议婴儿潮期（1945年-1965年）出生的人进行丙肝筛查。因为这些人感染丙肝和因丙肝死亡的风险比其他人高出5倍。丙肝的早诊断至关重要，诊断越晚越容易发生肝硬化、肝癌等各种肝脏疾病