最终诊断 512.钱

（511已解，512也写得差不多了，明天早上9点前改成正文）

补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。

多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。

这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。

那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。故我用我的理解做一综述。

人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中。

所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。所有这些都可突然致命的。

通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液，如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。

各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的：

晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。

这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。

所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：

当血管内的胶体物质增多时-------血管内的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡-------血管内的液体增多-------在有限的空间内血管壁压力提升-------血压升高。

组织细胞浸在组织液内，细胞内外的液体亦发生流动及转移，这受细胞内外液体的晶体渗透压所影响的。当细胞内的晶体物质浓度增高----------晶体渗透压增高--------细胞外的水向细胞内转移--------细胞内的晶体渗透压下降------细胞内外的液体流动达到新的平衡。大家都清楚细胞壁对形成晶体渗透压的金属离子来说是不能自由通过的，需要离子泵来维持的。

从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的，晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。

正常人总液量：

按2ml/（kg·h）评估，也就是48ml/（kg·d）。那么50kg的成年人也就是需要48mlｘ50kg＝2400ml液体，至于60kg、70kg甚至80kg该怎么补，相信大家心里也有数了。

正常人每日所需的重要电解质：

正常成人血钠浓度135～150mmol/L，每日需钠4.5g；

血钾浓度3.5～5.5mmol/L，每日需3～6g；

其次是血镁浓度0.75～1.25mmol/L，血钙浓度2.25～2.75mmol/L；

补液：

这些是基础，了解了正常值才能知道往什么标准调，虽然枯燥，但请无数次的死记硬背背过它，小编相信你的实力。

说完正常就该说说异常了，毕竟大家是大夫，患者如果健康无异常也不会来看你（捂嘴笑）。那么还是得从液体量开始算，刚才说了正常的，也就是说无论怎么做，正常的生理需要量必须得补够。在此基础上，需要掌握一个字「失」。

也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。但是要注意两个原则：

1、体温大于37℃，每升高一度，多补3～5ml/kg。

2、首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。

另外，每日尿量应归属于生理需要量，不需要额外计算（第9版外科学）。说到这里可能大家有点混乱了，那就来一道题吧，具体问题具体分析。

案例分析

腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63岁，术前预防抗生素100ml，术中补液1100ml，术中丢失液体估算为300ml，术后体温升高，体温39.5℃，肝下引流管见350ml淡血性液体，留置导尿管可见800ml淡黄色尿液，这位患者今天应该补充多少液体？

到这里是不是液体量这块就OK了？当然没有，想啥呢，只补水你让患者怎么恢复？

那么就和小编来看看电解质的补充吧。

补钠：

1、补盐原则：血清钠＜130mmol/L时，补液。先按总量的1/3-1/2补充。

2、所谓补盐多指氯化钠，临床常用输液也就是0.9%的氯化钠注射液，也就是所谓生理盐水（常用规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）。具体计算公式请按这个来：补钠量（g）=【（142-血钠测量值）ｘ体重ｘ0.6（女性0.5）】17。

那么还是刚才的患者，假如术后第1天晨查血电解质，血钠提示120mmol/L，该补多少血钠呢？

答案是【（142-120）ｘ80ｘ0.6】17≈62（g），是不是太夸张有点多？不要着急，还有首日补充总量的1/3～1/2这一条，这样的话就是623≈21（g），也就是500ml生理盐水需要4袋半。

补钾：

1、补钾原则（很重要，人命关天）：尽可能口服补钾；补钾速度

2、所谓补钾，多指补充氯化钾注射液，或口服氯化钾片。10%氯化钾溶液，（规格：10ml：1g）。

重点部分重点关注，为什么尽可能口服补钾，最直观的感受就是静脉补钾疼啊，而且直接进静脉，安全性也低，万一哪个愣头青，浓度不对打进去可是会心脏骤停的！对于补钾速度

至于浓度小于3/1000ml，也就是说500ml生理盐水里最多只能加1.5g氯化钾，所以请大家对待这500ml液体温柔点，让它慢慢流进患者的身体里，别太急，至少大于1小时。见尿补钾也很重要，所以盯着点，尤其术后患者，可能因为麻醉或者阿片类镇痛药的作用排尿异常的话，直接补钾也是超级危险的。

3、补钾量：轻度缺钾3.0～3.5mmol/L时，全天补钾量为6～8g；中度缺钾2.5～3.0mmol/L时，全天补钾量为8～12g；重度缺钾＜2.5mmol/L时，全天补钾量为12～18g。补钾公式：（4.5-实测血钾）ｘ体重（kg）ｘ0.4=钾缺失（mmol）。

还是刚才的80kg患者，假如术后血电解质血钾为2.5mmol/L时，他应该补多少？

粗略估计，属于中度缺钾，补8～12g氯化钾，取个中间值10g，大概需要3500ml的氯化钠去溶它，当然，能口服是最好不过了，可以放在患者床头，让他不开心了嚼一片，吃得香。详细计算的话，【（4.5-2.5）ｘ80ｘ0.4】13.4≈5g，再加上每日需要量，也是8～12g，溶液量的话如上。

补钙：

血钙浓度

补液到这里是不是就完事了？当然不，只补了这些，都没啥能量，术后患者特别是胃肠道术后患者，大多术后1～3天不能正常进食，只补了液体和电解质，没有能量你让我们患者怎么扛过去？所以问题又来了，能量又该怎么补？

1、碳水化合物

换言之也就是葡萄糖，临床常见规格是5%葡萄糖注射液（规格：100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g）和10%葡萄糖注射液（规格：100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）。

肠外营养时，正常成年人葡萄糖每日3～3.5g/kg，严重应激状态下可按每日2～3g/kg提供，可提供患者每日约50%左右的热量，以刚才80kg术后患者为例，他至少日需要量160g葡萄糖，差不多需要1500ml的10%葡萄糖溶液。

2、氨基酸

术后补充氨基酸有助于给患者提供氮源，合成蛋白质。肠外营养推荐的氨基酸摄入量是每日1.2～2.0g/kg。以刚才80kg的患者为例，他需要至少96g氨基酸。以复方氨基酸注射液（15AA）为例，说明书显示500ml该溶液可提供40g的总氨基酸。也就是需要1250ml左右的复方氨基酸（15AA）溶液。

3、脂肪乳

正常成年人每日需要0.7～1.3g甘油三酯/kg，可提供30～40%的热量。临床上有10%、20%和30%三种类型的脂肪乳，类型也很多，甚至还有更为便捷的产品，所谓20%的脂肪乳，也就是1000ml该脂肪乳溶液含有200g大豆油。以刚才80kg患者为例，他需要56g甘油三酯，所以250ml的20%脂肪乳溶液可提供50g大豆油和其他酯类。

4、微量元素

10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。成人推荐剂量为每日10ml。500-1000ml多种氨基酸或葡萄糖注射液中加微量元素注射液10ml，静滴时间6～8小时，输注速率不宜过快。

到了这，是不是大家又有点懵了，什么玩意，补这补那的，怎么才能都补好？小编觉得，还是实战下来的直接，还是刚才那个患者，就这一会，感觉他术后也不是很平稳咯，各种要补。话不多说，先看案例：

案例分析

腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63岁，术前预防抗生素100ml，术中补液1100ml，术中丢失液体估算为300ml，术后体温升高，体温38.5℃，肝下引流管见150ml淡血性液体，留置导尿管可见800ml淡黄色尿液。实验室检查结果：血钠120mmol/L和血钾2.5mmol/L，那么该患者应该如何补液？

首先，与之前相同，先决定液体量为48ｘ80 【（39.5-37）ｘ4ｘ80 350 300】2-100-1100=3365ml；补钠{【（142-120）ｘ80ｘ0.6】17}3=21（g）；补钾中度缺钾补10g；葡萄糖日需量160g；氨基酸96g；甘油三酯56g。需要1支10ml的微量元素注射液。

现在看看小编的补液计划：

选择500ml的10%葡萄糖溶液2袋（葡萄糖100g），该1000ml液加氯化钾3g和氯化钠9g。

防采集，自动加载失败，点击手动加载，不支持阅读模式！

禁止转码、禁止阅读模式，下面内容隐藏，请退出阅读模式！

这样，我们总共补了3500ml液体，氯化钠20.5g，氯化钾9.52g，氨基酸100g，50g甘油三酯，并补足了微量元素，略微有差异，可忽略不计。

当然临床还要考虑患者是不是血脂高，有没有糖尿病或者心脏病，如果有还需要临时调整下，比如糖尿病葡萄糖和胰岛素的比例为4:1～5:1，1瓶500mL的5%葡萄糖注射液中兑5～6U的胰岛素，还有心脏病患者可适当减少液体量。