最终诊断 518.对还是错

所谓惊喜，在白小霞这个住院医生看来，就是在被家属告上法院后被判不存在诊治过失。这可不是件容易的事儿，至少那么多同僚的过往经历摆在了她的面前，能得到这个结果真的不多见。

可惊喜之后的惊喜，那就成了惊吓了。

白小霞也就是祁镜口中说的医生B，是第二个病例的接诊医生。26岁的年纪，硕士毕业后第二年，在仁和医院心内科任职。

仁和因为是市南唯二的大三甲，与市二医院遥相呼应。

由于丹阳南面接邻翟县，中间有一大片城乡结合部，这儿缺乏三甲医疗机构，所以接手病人非常多，也非常杂。这就造成了仁和、市二之间的关系不仅仅是竞争，更多的还是相互扶持。

病源对他们而言不是太少了，而是太多，急诊几乎天天满负荷运转。所以两家医院的急诊都采用了和丹阳医院一样的模式，靠着轮换制来填补人员上的不足。

为了完成固定轮换，也为了达到聘任主治的标准，白小霞在三个月前到了内科急诊工作。

内急虽然乱七八糟的坑很多，但从整体分布来看，最多的还是脑卒中，心血管和肺部感染三大类。所以比起内分泌、免疫风湿、肾内这类科室，心内医生去急诊的适应度要高出不少。

但适应度高并不代表好混，有时候甚至还会演变成额外的压力，尤其在实力还不够的情况下。

她是心内出身，如果急诊其他同事收到心脏有问题的病人时，都会过来问一句。这样就省了个会诊，毕竟老是往别家科室里去电话，别人也会烦的。

一旦责任有了倾斜，压力就随之而来了。这种问题答对了理所应当，答错了那就是能力不行，还会顺带连累到自己的同事。因为心肺不分家，有时候没有呼吸科医生在场的时候，白小霞还会充当呼吸科医生。

有压力就要缓解压力，每个人缓解的方法不同，但大多数都是找个宣泄口发泄一通也就完事儿了。这也就有了医生往往脾气不好的说法，而白小霞就属于比较严重的那一类。

她脾气不好。

05年8月29日晚21：48分，一位特殊的病人被送来了医院。

20多岁的年纪，人很消瘦，来的时候已经被束缚在了担架床上。病人表现出情绪狂躁、嘴里念叨着还钱、杀人之类的妄想，一看就有严重的神经系统症状。

而把他送来的是市南派出所，起因就是病人手持小刀在小区内外持刀追砍路人。派出所接到报警后，组织警力赶至现场，然后用辣椒水将他制服。

其实来院的目的是治疗被辣椒水喷溅后的眼睛，但一路上病人情绪并没有缓解，情绪激动、烦躁不安、靠着约束带也只是勉强控制住他的举动。而且在120急救车上，他拒绝配合生命体征的监测。

21：32分制服病人。

21：38分120赶至现场。

21：48分病人送进了仁和医院内科急诊的绿色通道，这个家伙成了白小霞当天中班最后一个病人。

如此严重而又长时间持续的神经系统症状，首先自然要排除掉大脑器质性改变，包括感染、血栓、出血、肿瘤占位等等情况，首选检查自然还是头颅CT。

可对于这么一位病人而言，别说CT了，护士就连近身都非常困难，一切需要采血的实验室检查全部不能做。病人仿佛有着无穷无尽的精力，从被发现开始到进医院后好几个小时，都保持着高度亢奋的状态。

询问民警后白小霞才知道，这就是个刚从戒毒所出来复吸的人。所以当即下初步诊断：阿片戒断综合征；dupin中毒可能。

即使是这种人，接诊医生也得一视同仁，白小霞不敢怠慢，对他身上可能存在的情况做了各种应对措施。

诊断疑似dupin中毒，病人又烦躁不安，他就给病人开设了静脉通路，准备输注大量生理盐水加快身体代谢，同时开了安定针静脉注射；病人双眼睑红肿，结膜充血水肿，她就特地请了眼科会诊。

由于考虑到病人可能在外打架搏斗或者跌伤，所以白小霞连普外都请了过来，看看腹部有没有内脏出血。

一轮会诊过后，她得到了一个“右脸颊挫擦伤，有少许学籍残留，无活动性出血”的会诊结果。马上开具的CT和其他相关检查，包括四肢肌力、肌张力及心肺腹查体都拒不配合。

实在是病人反抗太过剧烈，护士多次想要扎针注射安定，都被病人一一挣脱，注射失败。在没法保持安静的情况下，CT成像质量实在堪忧，白小霞只能作罢。

毕竟家属不在现场，随便乱用CT最后得到个无效的图像，投诉肯定少不了。

“从接诊到会诊再到治疗，其实白医生都处理得不错。能做的她都做了，一些可做可不做的，她也做了。比如脸部伤口的清创，以及防止结膜充血后眼部感染的氯霉素眼药水，等等。”

祁镜虽然嘴上这么说，可问题还是存在的。

只是这个责任并不在医护身上，而在HIV病毒。病人因为xidu共用针头的关系，去年查出了艾滋病，所以在强制注射安定上，医护都选择了放弃。

这要是病人安静还好说，可现在烦躁成这个样子，万一挣扎到最后出了问题，接触过病人血液的针头误扎护士造成职业暴露，那就有点得不近人情了。

在这方面法院当时也给出了说法，表示为防止护士职业暴露，也因为病人家属不在身边，所以放弃强制注射情有可原。

在祁镜看来这只是一个遗憾，没能镇静本身也与病人的死亡没有直接联系。

他所看中的问题其实出在了病人诊治的后半段，那时病人体内的毒素已经代谢得差不多了，所以安静了不少。

可第二天晚上22：30的一张检查报告，撕破了急诊留观室的宁静。

“白医生，说说当时的情况吧。”祁镜把白小霞请上了台，“就从那张心肌酶谱的报告说起。”

“其实在第二天，我们白天的早中班都做了系统查房，也给病人做了血常规、血生化八项及心肌酶检查。”

白小霞站在讲台前，看着台下的学生，当初一幕幕不停地出现在眼前：“那时候打了安定，也做了氯化钠针滴注，接下去就剩头颅CT了。可谁知道晚上八点做的心肌酶谱出了结果，提示有心肌酶异常。”

“那时候你们有什么措施吗？”祁镜问道。

“只有一个肌酸激酶升高，我们就把它看作了前一天肌肉损耗后的正常升高反应。”白小霞说道，“毕竟他烦躁了一天一夜，这么折腾，肌酸激酶升高一点都不奇怪。”

“所以你们也没做处理？”

“没有。”

白小霞不懂，为什么祁镜会在意这些。当初做医疗鉴定的时候，专家组也认为他们的处理没有瑕疵，最后法院也支持了她们当时的做法，判了医疗行为不存在过失。

既然法院都判了，那就没必要这么吹毛求疵了吧。

白小霞想了想，还是解释道：“正巧那时候也撞在了交接班和120来病人的档口，我们看检查报告没问题，又要查房和接诊，所以就把它暂时搁置了。谁会想到......”

“既然病人已经恢复安静，我觉得让实习生给病人上个心电图会保险一些。”

“人不够啊！”

祁镜见她有些激动，便没再多说什么：“白医生，请你继续。”

22：30，病人的心肌酶谱出现了异常，但当时只有肌酸激酶一项升高，医方没在意。

但在两小时后，也就是0：38分，白小霞复查病人发现他已经不省人事呼之不应，再查体只测到收缩压56，舒张压消失，心音很弱，心电监护上心率时有时无，在170-200次/分之间。

“仅仅三分钟后，他就不行了，血压测不出，双侧瞳孔开始散大，颈动脉搏动渐渐消失，两肺呼吸音，无心率。”

白小霞摇摇头：“这时再次复查血常规、血生化及心肌酶，同时反复推注肾上腺针。可惜已经晚了，抢救了半小时，依然没有自助呼吸和心跳，心电图一直呈直线。最后在1：58分宣布抢救无效死亡。”

“家属那时在场吗？”

“不在，早上9点才到的。”

“然后就闹事了吧？”

“砸了办公室，摔了两个血压计，后来民警来之后才消停下来。”白小霞没有隐瞒的意思，直言道，“我脾气是不太好，当时就说他们不在场，我们有些检查和治疗没办法做，死亡中家属要负不小的责任。”

就是因为这种直言不讳，家属一纸诉状把医院告上了法庭。

至于其中，对死因有异议占了多少，讹钱又占了多少，只有对方自己知道。

9月初丹大医学院的法医鉴定中心对病人尸体进行法医学解剖检验，9月11日就出具了《法医病理学检验意见书》。

分析有一大堆病理学上的描述，简单归纳起来就是左冠状动脉前降支和右冠状动脉出现了粥样硬化。尤其左冠前降支几乎全部堵塞，所支配的心肌明显坏死。

至于毒理部分，就是很常见的甲基苯丙胺，但体内含量并没有达到致死程度。

在拿到病理学检验意见书后，第二天医疗专家组就给出了鉴定意见，表示仁和内科急诊在这次救治过程中并没有出现医疗过错。

“医院领导也教育过我了，让我别那么冲动，改改脾气。”

白小霞叹了口气，说道：“也是家属做的太过火了，人没事儿的时候不在，人出事儿了，立马钻了出来。开口就是赔钱，闭口就是我们治疗过失，我实在看不过。”

“这事儿我听说过，在医院门口闹得挺狠的。”

“我知道，态度方面是我的弱项，是需要改，可没必要单独拿出来说吧？”

在她看来，大家都是学医的，接受的教育就是在临床要和风细雨。这不仅对病人和家属有益，对自己也是一种保护措施，免得激起别人的对抗心理。

“你还是理解错了我的意思。”祁镜晃了晃手里的资料，“上台的有一个算一个都是临床处理出了问题。”

“啊？我还有问题？”

白小霞想到了之前的心肌酶谱，又一次解释道：“我之前就说了，出报告的时间不对。急诊都是谁急救谁，他的心肌酶谱报告不典型，120又来了重病人，我们肯定优先处理绿色通道啊。”

“如果那是位普通的20多岁的病人，那你们这么处理没问题。”祁镜用激光笔点中幕布上“xidu”两字，“带了这两个字的，自然和普通人不同。”

“瘾君子难道还要特殊对待？？”白小霞苦笑道，“自己作死，怪我们医生？”

祁镜叹了口气，越发觉得“周五黄昏”存在的必要性：“你这么觉得就不对了，我针对的都是生理方面，心理上的安慰不在我的考量范围内。”

“生理方面？xidu而已......”经祁镜这么一提，白小霞似乎有了点模糊的印象，但却怎么都想不起来。

“你们急诊做过死亡病历讨论吗？”

白小霞摇摇头：“只是在第二天早上交班的时候交流过两句，有怀疑是心肌炎的，也有怀疑是dupin造成的心肌损伤。”

祁镜点点头，拿起脚边一瓶矿泉水，喝了两口润了润嗓子后说道：“你大概不知道专家组鉴定结果其实有两个版本。”

“两个？”

“对，两个。”祁镜说道，“一个是给法院的，是以法院为标准的鉴定，你自然是没有过错。但另一个是专门给你的，或者说是给你们仁和医院内急的，用的是我自己的标准。”

全场听后鸦雀无声。

专家鉴定小组的意见，竟然会因为祁镜这个主治医生而产生两个版本。这在场上那些医学生和医生的眼里，简直就是不敢想象的事情。

“想看的话，就点一下鼠标。”祁镜指了指讲台，“对，就点一下，后一张ppt上就是。”