最终诊断 523.未来的愿景

（最近太忙了，522今晚能改好，523得明天，等我明天全部改完后发一个感言公众章节提醒一下诸位。ps：希望下周聘来的一位住院和两名进修能靠谱些吧）

妊娠期高血压疾病是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2020年4月发布了《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》（以下简称《指南2020》），该指南旨在基于世界范围内对妊娠期高血压疾病的研究现况和现时认识，给予基本临床处理规范。

本文仅就《指南2020》中对《指南2015》有调整和修改的主要部分进行解读，其他部分解读仍参见《指南2015》解读，以便于更好地理解和应用系列发表的中国指南。

一、如何看指南

1.指南存在的地域性和持续变动性不容忽视：指南存在持续变动性。近年，各个国家和学术组织在陆续更新相关指南，在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面虽有某些共识和一致性，但仍存不同之处。

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，基于国内、外的最新研究进展，结合我国国情和临床实践经验，组织学组成员和有关专家在《指南2015》的基础上，经过反复讨论修改，参考国外不同指南，最终形成《指南2020》。

要注意到，指南存在历史时代的局限性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会持续不断更新；指南更存在地域条件的特定性，对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要因地制宜。

应用《指南2020》指导临床实践时，需要了解指南及其临床指导作用具有非指定性，指南适用于临床中存在的普遍性和一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下医师对具体情况的综合分析、判断和决策。

2.如何看待常见于指南中的研究证据和推荐建议：临床指南更重要的一点是，基于循证证据提出临床指导方针。

《指南2020》也将临床证据和推荐建议进行了分级。大部分指南都按照研究证据提出不同级别的推荐建议。但如何看待推荐建议也是1个不能脱离临床实际情况的问题。虽然某些高级别的推荐建议是来源于高级别的研究结果，却不尽然。

产科指南中研究证据与推荐建议时时碰撞。2018年WHO发布的关于重度妊娠期高血压疾病的治疗药物推荐建议中，针对重度妊娠期高血压疾病的降压药物及其使用方法，对2011年发布的关于预防和治疗子痫前期-子痫的建议进行了小幅修订。

WHO在这两个指南中都采用了定量系统评价证据分级工具（GRADE）对研究证据进行评估和级别分层，将证据质量的级别分为高、中、低和非常低。

在2018年WHO的指南中，仍然强调对重度妊娠期高血压疾病孕妇应采取降压药物治疗，虽然证据级别非常低，但为强烈建议；

仍然推荐降压药物的选择应优于其他药物，处方给药主要依据临床医师对药物的应用、成本和可获得性，虽然是证据级别非常低，但为条件性推荐，强调了使用者有必要参考备注和证据摘要，以便能够正确理解指南建议和临床使用。

二、认识子痫前期-子痫的多因素、多机制、多通路的致病机制

在《指南2020》中更明确地提出了子痫前期-子痫存在多因素、多机制、多通路的致病机制，病理生理改变包括慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印迹、滋养细胞凋亡增多、母体对耐受滋养细胞炎性反应过度等；

并明确指出，临床存在的普遍问题是因未能及早识别和及早发现，而使疾病在被发现时已经发展成为重症。

《指南2020》的宗旨是，强调尽早排查和筛选风险因素、做好预防和预警、做好早诊断和早干预，这是诊治妊娠期高血压疾病层层设防的重要临床措施。

三、妊娠期高血压疾病的诊断分类

（一）重度妊娠期高血压和重度高血压急性发作

在美国妇产科医师学会（ACOG）2019年指南中，关于妊娠期高血压的诊断中增加了ACOG2013年指南中没有的标准，将收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg作为重度妊娠期高血压的诊断标准写进了指南。

对于这一点，我国早在《指南2015》中就已经明确列入了重度妊娠期高血压的诊断。《指南2020》不仅继续强调当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，需要间隔数分钟重复测定以便及时获得诊断；

还强调了如果重度高血压急性发作，当持续时间>15分钟即为持续性重度高血压，也称为高血压急症，注意重度高血压也会导致母儿不良结局，需要积极的抗高血压药物治疗。妊娠期高血压可以发展为子痫前期；

无论是轻度还是重度高血压如果合并了其他系统累及的表现，应当诊断为子痫前期，并按照子痫前期处理；重度妊娠期高血压也要按照子痫前期处理。

（二）白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压

1.白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的定位：

关于白大衣高血压、隐匿性高血压、短暂性高血压或一过性高血压，在各国的分类中状况不尽一致。例如，在加拿大妇产科学会（SOGC）2018年指南中，采用收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压的界定值，并且排除了白大衣高血压；

而在澳大利亚的指南中，早在2008年就将白大衣高血压写进了妊娠期高血压的范畴；

在国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）2018年的妊娠期高血压疾病的分类、诊断和国际临床管理指导建议中，一改以往的慢性高血压分类，也类似于澳大利亚的指南增加了白大衣高血压类别，还加入了隐匿性高血压1项，在孕20周后出现的高血压中，除了妊娠期高血压和子痫前期，还增加了短暂性高血压。

在ISSHP分类中，既可以看到追随澳大利亚指南的一面，又可见其另外的方面。

然而，在美国的2009指南中除了在妊娠期高血压的诊断中增加了重度标准外，在高血压诊断分类中既没有白大衣高血压，也无隐匿性、短暂性或一过性高血压的分类。其实，美国学者，反倒是一直警示要多注意相对性高血压问题。

2.白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的实质内涵：什么是白大衣高血压？什么是隐匿性、短暂性或是一过性的高血压呢？

认识高血压并不难，一方面有140和90mmHg两个数值标准，另一方面有间隔4小时或以上的复测要求。从现行高血压的定义可知，达到此标准即可诊断。

高血压可以发生在任何地点和场合，也可以表现出间断性而不一定是持续性的；高血压可以或高或低程度不同，也会因个体病因和病程以及病情程度与器官损害的不同致使表现形式不一。

所以，白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压都处在高血压的数值范围内，只是更需要动态监测。

通过动态监测，才能了解和发现患者真实的血压变化情况，并给予相应的应对决策、监控及处理措施。相对于SOGC将白大衣高血压排除在外之说，倒不如说澳大利亚对白大衣高血压有着一贯的警觉性。

有这样的视角和警觉性，就可以发现隐匿性高血压，也会对短暂性高血压有个动态性挖掘。人体血压是连续变动的，但又存在个体异质性，不仅高血压的程度不一，也包括发生地点和时间存在差异。

令人遗憾的是，因为不可能时时刻刻的连续监测，故不可能随时获得血压连续变化的数值。但是，采用一定时段的动态监测，还是能够发现这些所谓白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的真实血压变化状况，发现更多值得获取的信息。

这会让临床实践者站在主动角度采取不同的干预措施和积极的并发症预防及监控手段，能预警在先、行动在前。

要重视白大衣高血压和相对性高血压，注意这类孕妇存在着血压调节和基础病理状况问题，是发展为子痫前期的基础因素。

对于高血压前期【收缩压121~139mmHg和（或）舒张压81~89mmHg】，已提示血压在正常高限，同时存在血压调节问题，更是风险因素，尤其存在高血压继续发展和潜在高血压能否被发现的问题。

任何相对性高血压，注意观察正常范围内的血压升高幅度或血压变化值，例如子痫患者中20%只存在相对性高血压。所谓一过性、短暂性高血压，存在着机体自我调节和平衡的问题，存在着病情发展的问题，更存在着临床监测到位与否的问题。

关于隐匿性高血压，隐匿就是“貌似正常”但存在着高血压，关键是能否被及时发现。因高血压是对连续变量以瞬时测量值而下的定论，所以，能否及时发现血压的变化是根本，能否在貌似正常者中发现隐匿者则需要高度警觉性和深度探查力，需要注意动态监测血压变化和排查基础病理状况及隐匿存在的疾病。

3.什么是动态的血压监测：有人把动态的血压监测简单理解为使用动态血压监测仪器进行监测，或认为1次的动态血压监测未发现问题就不再注意孕期血压变化或波动性，这种固定思维模式在血压监测管理中都不可取。

动态的血压监测可以采用动态血压监测仪，也可以家庭自我监测，住院患者也可以由医师或护士定时监测。

用动态血压监测仪，存在医疗资源或经济费用问题，不需要连续不断的使用，可以用在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压及高血压前期需要对患者进行血压变化摸底时，或用在病情进展时，或判定降压药物效果时的必要监测，有条件的医院依据病情酌情使用。

家庭自我血压监测，经济、简便、实用，教会孕妇对自有血压仪的使用方法，酌情调整血压监测频度， 可以每天早、中、晚和睡前4次，也可以每天1~3次，并列表记录。

住院患者需要了解血压波动情况，轻度高血压可以在入院24小时内间隔2小时检测，重度高血压需要间隔数分钟检测，抗高血压达到目标血压后还需进行间隔0.5小时或1小时的连续监测，视病情而定。

4.处理措施：

抗高血压有各种手段，药物治疗仅是一方面。

生活习惯、饮食及环境等因素的调整、药物治疗都是不同情形血压水平下的干预手段。

对于白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压，以及相对性高血压和高血压前期，都不一定需要抗高血压药物治疗，但也不是放之任之。

要了解血压的整体变化，不仅需动态的监测评估还需要管理，若血压较基础血压升高30/15mmHg但低于140/90mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访，注意血压升高幅度的变化即相对性高血压问题；

在高血压前期就要引起注意，无论称其为正常高限值、还是高血压前期、抑或更被有些国家纳入高血压范畴。

对上述几种情况，不仅提倡家庭血压监测，有条件者做24小时动态血压测定，还要注意生活习惯、饮食及环境等因素的调整，这都是首要考虑的干预措施，给这些孕妇以信心，避免各种紧张情绪，注意适当休息和得当的饮食，都是干预手段，可避免血压状况向不良方面转化。