最终诊断 525.连这种小事儿都不肯干，还敢说献身医学事业？

（523已改，524差1000明天继续，睡了睡了，太困了）

六、产前检查中的监测和识症辨析

在《指南2020》中，更强调制定个体化的产前检查方案，避免模式化的形式上的产前检查。

在产前检查项目和频度方面，注意个体化，依据病情增加产前检查次数，以便于掌握病情变化，例如对诊断为子痫前期者，需要1周1次甚至每周2次的产前检查。

在2019年ACOG的指南中，也是在增加产前检查次数方面进行了强调。

在《指南2020》中，不同于其他国家指南，在发病风险因素中增加了1项此次妊娠的产前检查情况，如不规律产前检查或产前检查不适当、饮食环境影响因素等，都是影响发病的风险因素，而且这些是贯穿孕期始终的影响因素。

应强调，在整个孕期中不良环境和饮食营养因素可能持续存在诱发作用，在任何首诊时和异常状况发生时都要注意风险因素的排查、预警信息的追查及首发症状的分析，杜绝将处理眼光只聚焦在血压和蛋白尿方面。

子痫前期-子痫为综合征性质的疾病，高血压伴有或不伴有蛋白尿都可以是子痫前期，不伴有蛋白尿但伴有其他系统累及仍然诊断为子痫前期。以往将高血压伴蛋白尿看做单纯的子痫前期。

近来已经注意到，不伴有蛋白尿的妊娠期高血压，更易表现为血小板减少和肝功能受损；

伴有蛋白尿的妊娠期高血压，应注意与肾脏疾病以及自身免疫性疾病鉴别；

当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、TTP、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症进行鉴别；

产后病情不缓解者，应考虑溶血性尿毒症的可能；

子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）者，应与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等鉴别。

七、子痫前期的处理原则

以往，对于妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期的处理原则，强调的是降压、解痉和镇静；

但在《指南2020》中，将治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况，休息、镇静，积极降压，预防抽搐以及抽搐的复发，有指征的利尿、纠正低蛋白血症，密切监测母儿情况，预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。

八、降压药物和硫酸镁的临床应用

1.降压药物：

各国对于妊娠期高血压使用降压药物的血压界值有所不同，在我国和其他国家指南中都有关于轻、中度高血压抑或非重度高血压应用降压药物治疗的提示，在血压达150/100mmHg时大都已经启用降压药物。

对于未达收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，美国一直推荐不用降压药物，所以，在美国有一系列关于急性重度妊娠期高血压降压管理指南的发表。

由于美国对孕期轻、中度高血压孕妇不使用降压药物处理，而且长期以来对妊娠期高血压孕妇的治疗是以静脉给药作为一线用物，这是促成美国相关指南更迭的原因之一。

无疑，这样存在着应对紧急情况才干预的紧迫感。

《指南2020》仍然强调收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的妊娠期高血压患者建议降压药物治疗，更强调预防重度高血压的发生，不要等到发生了重度高血压才想到要处理，无论是常规性降压还是严格的强化降压，维持良好的控压水平才可减少重度高血压、重度子痫前期的发生。

而且要注意控压平稳和避免过度降压，这样才不会影响胎盘灌注也不导致胎儿生长受限。

不同于美国，在中国出现的急性重度高血压或持续性重度高血压可以有几种临床情形，对于未使用过降压药物的患者，可以首选口服药，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不明显立即改用静脉给药；

对于在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉给药的降压方法。需要注意的是，降压达标后，仍需要严密监测血压变化，有条件者持续心电监护监测血压，依据病情进行个体化处理。

2.硫酸镁：

以往ACOG对于轻度子痫前期不主张应用硫酸镁，而在2019年的指南中有所修改，虽然也提出了风险和效益的权衡问题，但对于无严重临床症状的子痫前期是否使用硫酸镁调整为要由临床医师做决策或所处医疗机构确定。

虽然说得有些模糊，还是能看出从“不用”修改成“可用”，尤其能看出在一步步从临床的变动性考虑问题。

这样的修改可以给予临床医师更多的灵活性。其实，《指南2015》就强调了对于非重度子痫前期可以考虑使用硫酸镁；

而《指南2020》更加强调临床分析，摈弃只看诊断标准的固定局限模式，提倡结合具体患者复杂状况的临床辩证思维模式，继续强调对于非重度子痫前期患者也可酌情应用硫酸镁。

在临床决策中，重要的是要对具体病情加以分析，分析内容包括已知或未知的病程、病情、疾病发展速度、母体-胎盘-胎儿三方的受累程度，包括母体隐匿的或已知的合并症等，综合分析和判断才是临床医师考虑硫酸镁用与不用的关键，非重度子痫前期病情稳定者可以停用硫酸镁。

关于非重度子痫前期硫酸镁的应用是最需要临床判断和灵活决策的。

九、终止妊娠的时机和指征

如何选择终止妊娠的时间需要有周密的临床分析和判断，与孕周、病情相关，与疾病分类标准也有一定相关。

例如，各国重度子痫前期的诊断标准存在差异，如果单一取“重度”为唯一终止妊娠标准并不能使母儿获益最大化，因为“重度”内还存在明显的不同病况。

《指南2020》中提出的重度子痫前期标准，不同于加拿大，也不雷同于美国，提出的重度子痫前期标准从症状表现类到有严重并发症类，其中有严重并发症者要积极终止妊娠，而某些症状类的重度子痫前期可以期待治疗一段时间。

如何决策，需要认真进行个体分析，“重度”不尽然代表“终止”妊娠，“重度”还表示程度上在进展中的疾病，还表示需要密切监测评估母儿状况，随时有终止妊娠的可能。

终止妊娠的时机主要有几个与孕周相关的时间节点。

对于轻度妊娠期高血压或子痫前期，建议期待治疗至孕37周终止妊娠，但在期待治疗期间要进行严密的母儿监测和评估。

可以每周进行两次产前检查，注意子痫前期相关症状如头痛、视力改变、上腹痛等，对胎儿监护包括超声检查胎儿生长情况，至少每周1次评估羊水量；

建议每周评估血小板计数、血清肌酐和肝酶水平，对于妊娠期高血压孕妇，每周监测蛋白尿。严密的临床监测已经越来越得到重视，在2019年ACOG指南中就强调如果疾病有进展可能，要尽快重复这些检查。

对于重度妊娠期高血压或重度子痫前期，如发生在妊娠28周前，要根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；

如发生在妊娠34周前，母胎状况稳定可考虑期待治疗至34周终止妊娠。

关于期待治疗，要严格选择无严重并发症的孕妇，做好继续妊娠对母儿风险和获益的评估，期待治疗最好是在三级医疗机构，应具备早产儿救治能力，期待治疗期间对母胎进行严密监测，病情进展或恶化需随时终止妊娠，不应该为完成促胎肺成熟而延误终止妊娠的时间。

终止妊娠的时机除了与孕周有关外，还与母体的具体病情相关，这就需要对母胎进行详细的全面分析。

如果母体存在严重并发症，包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥、胎死宫内等，需要及时终止妊娠。

例如，对于妊娠>34周的孕妇，若仅仅尿蛋白>2g/24小时，而无其他重度子痫前期的表现，可以实施严密监测。

虽然尿蛋白>2g/24小时为重度子痫前期，但尿蛋白>2g/24小时不是单纯决定终止妊娠的指标，还要有综合分析。

在《指南2020》中，不仅列出了与孕周相关的终止妊娠指征，也列出了与母体病情相关的终止妊娠指征。

十、小剂量阿司匹林用于预防子痫前期要注意的问题

小剂量阿司匹林（LDA）用于预防子痫前期在目前是较为肯定的预防方法之一，但如何应用存在较多问题。

例如，在应用对象方面，2013年ACOG指南中将应用LDA的对象限定在有子痫前期病史者，但到了2019年已经扩展到低风险人群以外的所有人群，就此ACOG也承认，LDA用于预防子痫前期的指征过于宽泛。

FIGO也认为，ACOG对LDA用于预防子痫前期的指征界定过于宽泛。

按照现有的大多数国外指南，除了有过正常足月妊娠史的低危孕妇外，几乎都有必要用LDA预防子痫前期。

就此，有学者质疑LDA的如此宽泛应用问题。

《指南2020》仍然提示临床医师要注意应用对象的选择，并且注意多方位预防，不能单独依赖LDA。近年来，有太多预防性应用LDA后仍然发生重度子痫前期并导致母儿严重不良结局的事实。

子痫前期是多因素、多机制、多通路致病，按照诱因、发病机制及发病通路的不同，进行分层分类预防和管理，是避免在各个群体中过度模式化医疗的关键。

强调个体病例数据（IPD）用于个体异质性分析的作用，是不可忽视的问题。

采用LDA预防子痫前期的孕妇可能发生子痫前期，而不用者即使具有高度子痫前期发病风险，也可以不发生。

采用LDA只是预防措施之一，不过度宽泛使用LDA是临床需要考虑的更重要的层面，不要过度依赖更是重要的临床思维方法和处理关键，需要全面的综合分析和管理，才能达到高质量的产前保健的目的。

十一、子痫前期的筛查

在《指南2020》中增加了子痫前期的预测内容，这也是各国指南中现有的内容之一。

《指南2020》提示，目前为止仍未建立有效且特异度高的子痫前期预测方法，超声联合生化指标检测也不能准确预测子痫前期。

一般来说，在孕早期和孕中期应用生化指标或结合生物物理参数对早发子痫前期预测的敏感度和特异度均优于晚发子痫前期， 但尚需更多研究探索。

子痫前期筛查存在的问题大致有两方面，一是不同群体的预测率明显不同，对低危孕妇的阳性预测率仅为8%~33%，不过目前已知有一半的子痫前期发生在无风险因素的低危妇女中；

二是不同疾病类型的预测效果不同，对大量筛查阳性但最终未发病的孕妇进行预防性干预没有必要且无益，其他还有许多预测阳性者也采用了LDA预防但最终发生子痫前期者也为数不少。

近年的研究已经显现，对于多因素、多机制、多通路发病的综合征性质的子痫前期既不适合单一模式的预防也不适合模式化的预测。

对于子宫动脉多普勒超声的研究无论是否结合其他指标，对早发子痫前期预测率均较低，而对晚发子痫前期的预测率则更低。

《指南2020》提示临床医师注意，虽然大量工作已经验证了某些血管生成因子【包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、可溶性内皮因子】在孕中期对早发子痫前期的预测起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以证实其临床价值。

提醒临床医师不要依赖于单一预防方法或模式化预测方法，需要注意母体风险因素的排查及临床预警信息，更要注意整个孕期内可能发生的不良因素，从多方位、多视角审视疾病的发生、发展。