最终诊断 552.勇气

【550已经改了，551还差1000多字，我吃点东西，待会儿补完】

【继续妊娠肥胖管理(35)】

A.3.应该鼓励所有肥胖女性通过调控饮食和健康的生活方式，包括适度的体育运动来减肥。如有指征，可以考虑其他减肥干预措施，包括减肥手术。

A.3.1.妊娠前的体重管理策略可以包括饮食、运动、医疗和手术方法。在妊娠前和妊娠期间，饮食和运动是体重管理的基石。

条件

问：建议妇女在BMI多少时妊娠？

答：应该鼓励妇女在BMI30时妊娠，最好是在健康范围内[36]。

问：预先减重对母婴结局有何益处？

答：有证据表明，通过一种或多种非手术或手术干预实现的预先减重，即使减重很少，也可以改善孕产妇健康，降低妊娠并发症风险[43，46]。妊娠前减重对降低儿童肥胖的风险、提高生育能力有积极的效果。

问：妊娠前减重的目标是多少？

答：现实的目标是在6个月内减轻原来体重的5%-10%[43，48，49]。

问：治疗肥胖的一线疗法包括哪些？

答：个体化辅导课程，包括调整饮食减肥和优化营养状况，并结合有氧运动和强化锻炼，应作为治疗肥胖的一线疗法[46，49]。饮食和生活方式的建议应该是实用的，易于实施的，并用简单明了的语言清楚地传达[50]。目标设定、社会帮助和自我监测等措施可能有助于通过饮食和生活方式的干预成功减肥[51]。

问：为什么肥胖女性更易缺乏营养？

答：与BMI较低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏营养如维生素D、铁和维生素B12[37]。这可能是由于饮食质量低所致[52]。

问：对妊娠前肥胖的女性饮食有何建议？

答：对妊娠前肥胖女性的饮食建议应侧重于通过营养丰富的食物实现减重或防止进一步增重，遵循当地的饮食习惯和指南，这些习惯和指南应与女性的年龄、病史和其他特征如饮食习惯、过敏、不耐受或其他特殊要求相适应。具体的食物取决于国际指南、文化习俗和其他考虑因素[25]。关于妊娠前饮食的详细信息可以在FIGO关于青少年、妊娠前和妊娠期间营养的建议中找到[38]。

问：药物和手术减肥的适应证？

答：由于安全数据不足，在妊娠期间不使用药物和手术减肥，但对于计划妊娠的女性，尤其是那些有并发症和严重肥胖的女性，应该将其视为肥胖治疗的一部分[33，44，53]。

问：在妊娠前进行减重过程中应注意哪些问题？

答：不同干预措施所能达到的减重程度各不相同，从业人员和孕妇在预期体重管理时应意识到这一点[46]。尽管如此，即使只有少量的减重，也有可能提高生育能力等健康指标，即使不可能在妊娠前达到健康的BMI，任何程度的减重都应得到鼓励[47]。最后，还要考虑与体重管理相关的因素，如抑郁，适当干预以帮助其妊娠前减肥[44]。如果妊娠前的减肥干预包括减肥手术，妇女应该尽可能在治疗后至少等待12~18个月再受孕[54]。目的是达到稳定体重，并对营养不良进行诊疗，尤其对（减肥）手术后的吸收不良患者。因此，应给予适当的避孕建议。已发现接受过减肥手术的女性在妊娠期间存在各种维生素和矿物质的缺乏，包括维生素A、C、D、B1、B6、B12，以及钾、铁、钙、硒和磷[56]。实际上，建议减肥手术后的女性坚持定期筛查维生素和矿物质缺乏症，同时服用复合维生素和矿物质补充剂[57]。对于高龄产妇，可以考虑缩短手术后等待的时间，包括与妊娠时间缩短相关的营养和其他肥胖相关问题的影响[54]。由于营养需求的复杂性以及通常的妊娠前需求，可能条件时，有减肥手术史的妇女应该在妊娠前咨询营养师[37，49]。

A.4.建议所有肥胖女性在妊娠前至少1~3个月每天服用至少0.4mg(400μg)叶酸，依情况可考虑增至每天5mg，持续至少1~3个月。

A.4.1.计划妊娠的女性，如果BMI≥30，应该建议至少从受孕前1~3个月开始每天补充叶酸，持续至妊娠3个月。剂量至少应为0.4mg(400μg)，依情况可考虑增至每天5mg，因为肥胖是神经管缺陷的危险因素。

强烈

问：FIGO建议所有备孕的育龄妇女如何补充叶酸？

答：在所有资源环境中，补充叶酸都减少了神经管缺陷的发生率[58]。尽管在已发布的指南中存在一些差异，FIGO的建议是所有育龄妇女在妊娠前至少1个月每天摄入至少0.4mg(400μg)叶酸，至少持续到妊娠的前3个月，以降低神经管缺陷的风险[33，44，59]。

问：对肥胖和有其他危险因**性服用叶酸有何建议？

答：对于一些肥胖女性应考虑使用更高剂量的叶酸(5mgd)，例如那些有神经管缺陷其他危险因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具体操作应符合当地和国家的指南和资源[37，60，61]。

问：妊娠或计划妊娠的女性需要补充维生素和矿物质吗？

答：根据不同人群的特定饮食，妊娠或计划妊娠的妇女可能需要补充额外的维生素和矿物质。例如，澳大利亚和新西兰皇家妇产科学会(RoyalAustralianandNewZealandCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RANZCOG)建议妊娠前的妇女每天补充150mg的碘。有些指南建议每日补充维生素D[43]。补充维生素D可能有助于确保肥胖女性体内有充足维生素D；然而，没有足够的证据来确定是否需要常规补充[37]。应考虑饮食摄取量、病史等其他因素。

4.FIGO妊娠期肥胖指南

B.1.所有女性都应该在第一次产前检查时测量体重和身高，计算BMI。应考虑种族差异。建议适当的妊娠期体重增加量。

B.1.1.所有孕妇在第一次产前检查时都应该测量身高和体重，计算BMI。数据应记录在病历中。

条件

问：妊娠期的体重检查频率有具体要求吗？

答：第一次产前检查应测量并记录体重和身高，计算BMI。这有助于为妊娠风险和管理要求提供一个指征。如前所述，妊娠前或妊娠早期BMI≥30为肥胖，但应考虑低于BMIs30的亚洲族裔妇女的健康和其他风险。随后体重检查的频率应符合当地的政策和惯例，并考虑到个人需要和具体情况。

B.1.2.监测和管理妊娠期体重增加量的方法应纳入常规产前保健中。

强烈

问：妊娠期体重增加过多有什么危害吗？

答：最近证据表明，妊娠期体重增加是不良健康结局的一个独立危险因素，具有累积效应，因此，妊娠期间增重过多的肥胖母亲发生妊娠期并发症的风险最大[43，46，62，63]。

B.1.3.应建议BMI≥30的孕妇避免妊娠期体重增加过多。体重增加应控制在5~9kg。

强烈

问：建议单胎肥胖孕妇妊娠期增重多少为宜？基于哪个指南？

答：尽管所谓“正常的”妊娠期增重量因地区而异，建议肥胖、单胎妊娠的孕妇将妊娠期增重控制在5~9kg左右，以降低不良妊娠结局的风险[43，45，64]。这是基于美国医学研究所(InstituteofMedicine，IOM)指南[65]。

已有证据表明超过IOM指南的体重增加会增加许多妊娠并发症的风险，包括巨大儿和剖宫产[66]。然而，一些研究表明，将妊娠期体重增长控制在5~9kg以下可能会进一步降低妊娠并发症的风险[67]。此外，妊娠期体重增长过度与子代的不良心肌代谢结局有关[68]。

问：IOM指南是基于什么历史背景制定的？

答：IOM的指南是基于1990年和2009年美国种族多样性而制定的，并根据世界卫生组织标准BMI截断值的体重定义列出了可接受的妊娠期增重范围[65，69]。

问：IOM指南在国际上的应用范围？

答：在缺乏基于本国人口特征和趋势的针对特定国家建议的情况下，IOM指南在国际上被广泛使用，如巴西、马拉维、澳大利亚和新西兰[44，70，71]。IOM指南对于印度和其他亚洲背景女性的实用性一直受到质疑，主要是由于这一组使用的BMI截断值存在差异[72]。尽管如此，最近的一项系统综述发现，在亚洲妇女中，超过IOM指南的妊娠期体重增加与产妇和胎儿不良结局相关[72]。一些亚洲国家有自己的国家指南，比如日本，其本国指南建议的妊娠期增重幅度低于IOM(≤5kg)[73]。因此，在没有合适的本国指南情况下，可以谨慎地使用IOM指南的妊娠期增重5~9kg来指导肥胖女性。然而，肥胖的分类应该基于适合本国国情的BMI截断值。这样有助于正确应用和解释指南，使其适合广泛使用[73-75]。

问：妊娠期生活方式的干预对控制妊娠期体重增加是否有效？

答：最近，几个高质量、大规模随机对照试验报告表明，妊娠期生活方式的干预(LIMIT、UPBEAT、PEARS临床试验，包括饮食和锻炼建议及行为改变支持)有助于减少妊娠期体重的过度增加以及巨大儿发生率[76-78]。研究也显示，妊娠期间生活方式的干预(包括饮食和锻炼)降低了妊娠期高血压、剖宫产和新生儿呼吸窘迫的风险[79]。其他还有饮食咨询-低糖指数饮食-运动指导综合干预，也已显示出有希望避免儿童肥胖的风险因素[77，80]。

B.2.所有妇女都应该获得适合自己妊娠期的饮食及生活方式的相关信息，包括营养补充、体重管理和定期锻炼。

B.2.1.妊娠期间体重控制的主要方法是饮食和锻炼。医护人员应提供基本营养信息与妊娠期通过健康饮食控制体重的建议。在条件允许的情况下，应该帮助孕妇制定个人饮食和锻炼计划以控制体重。

条件

问：为什么要对肥胖妇女进行饮食和生活方式干预？应注意什么问题？

答：饮食和生活方式的干预在临床上能有效减少妊娠期增重和预防妊娠并发症，因此应提供给肥胖妇女。肥胖女性营养不足的发生率更高，已证明某些微量营养素的摄入与BMI有关[81]。因此，应强调由营养丰富食物组成的健康饮食模式。其特点可能是较高摄入量的水果、蔬菜、全谷类、坚果、种子、豆类和海产品，较低摄入量的红肉或加工肉类和油炸食品[82-84]。然而，具体建议的食品将根据具体情况而有所不同，且须考虑当地习俗[82-84]。例如在阿拉伯国家，指南建议孕妇遵循基本的健康饮食指南，但要摄入足够数量的含铁食物以及促进铁吸收的食物[85]。

妇产科医生应该考虑在日常临床实践中提供饮食建议，如果可能的话，肥胖妇女可以接受营养师或经过专门培训的助产士的帮助[37，77，86，87]。FIGO的“优先考虑营养”建议中对妊娠期间的营养和饮食做了更详细的阐述[38]。此文详细讨论了符合习俗的营养需求。

问：FIGO营养清单有什么作用？

答：FIGOPNCD委员会还发明了一种简短的妊娠膳食评估工具：FIGO营养清单(辅助资料S3)。这份简短的问卷调查了妊娠期间主要的营养丰富食物的摄入情况，可以帮助妇产科医生和其他医疗从业者对妊娠期的基本健康饮食进行简要评估并提出建议[22，28]。这一工具可以根据当地的具体饮食习惯以及相关的饮食指南和需求加以调整。

问：饮食控制和定期锻炼，哪种方法控制妊娠期体重增加更有效？

答：在控制妊娠期体重增加方面（正常体重和超重肥胖妊娠），单独饮食控制优于单独锻炼身体[89]。因此，饮食干预对帮助孕妇在妊娠期间实现适当的增重更为有效，辅以锻炼效果更佳[89]。

B.2.2.妊娠期应鼓励中等强度和适当的锻炼。

强烈

问：对肥胖女性建议怎样锻炼？

答：应建议肥胖的女性按照当地的锻炼指南每天进行锻炼[37，43，61]。锻炼不仅有助于减少妊娠期过度增重，也可改善妊娠期糖尿病和分娩方式[90]。全球普遍建议每周进行至少150min中等强度锻炼。一些会员组织肥胖女性每天进行30~60min中等强度锻炼[86]。应当考虑女性的基本身体运动水平，如有需要，应根据个人需要和能力逐步开展锻炼[91]。推进的锻炼类型将根据当地情况和母亲的个人情况而有所不同，它可以包括适度的有氧运动或力量训练运动，目的是保持整个妊娠期间的健康，而不是达到最佳健康的峰值。应选择适当的锻炼类型，将因失去平衡而跌倒的风险降到最低，避免可能导致胎儿创伤的运动[64]。

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