最终诊断 574.深夜拜访

不得不说，江玲临床工作的时间还是太短了，缺了点紧急事件处理的经验。

与许多年后互联网信息发达时不同，在这个信息相对非常匮乏的年代，临床工作的经验比学历更重要。祁镜只是稍稍提了一句，坐在座位上的牙科主任脑海里就浮现出了好几个麻烦病例。

有些是他自己的病人，有些则是参与处理的，每个都让他留下了不太好的印象。

这些病例唯一的优点大概就是在遇到相似情况的时候，会一一跳出来提醒他要小心应对。

其实普通人拔牙，如果操作损伤到了小血管也会产生不少出血量，如果救急不及时或者病人的凝血功能有问题，事情就会变得很麻烦。

除开这种偶然情况，真正让牙科觉得麻烦的其实还是血管畸形和血管瘤。（1）

“恐怕江医生没见过血管瘤破开后的场面吧，用小型喷泉来形容是最贴切的。”祁镜这次不用她上台，自己起身操作起了电脑，“遇到这样的病人，就算凝血没问题都会很难处理，更不用说长期服用抑制血小板凝集的药物的了。”

这时祁镜背后的屏幕上出现了一个小视频的定格画面，画面里的一多半被一只铺了巾的嘴巴占据着，嘴里全是血。

祁镜说道：“02年7月一位女大学生在拔牙时，拔牙创出现喷射状大出血，经缝扎伤口及压迫处理后仍出血不止。当时血压就降到了80/40，病人面色苍白，表情淡漠，四肢湿冷。即使用纱块加力压迫，拔牙创依然不断渗血。当时有人有心，把这一幕都录了下来。”

说完他点下了播放键：“应该有不少人去过外科了，一起来感受一下吧。”

视频有三分钟，在开头的十多秒里年轻医生是傻眼的，拔牙那么多年就没见过出血量那么大的病人。病人嘴里满是鲜血，甚至都看不清舌头在哪儿了。直到视频后半段来了另一个中年人的声音，这才渐渐稳住了局面。

但就算积极压迫止血，还是能明显看到血液往外冒的样子。旁边助手的吸引器就没停过，可病人嘴里的血就像蓄水池一样，怎么也吸不完。

在场最多的就是实习生，见到如此场面无不惊叹，原来拔一颗牙都有这么大威力。

视频很快就结束了，祁镜大致说了下后续的操作：“病人拔的后槽牙，伤到了血管瘤。当时做的血红蛋白一度低于40，红细胞只有1.7，拍片发现左下颌骨体有多房状阴影，下颌管显著扩大并下移，颏孔扩大。”

面对这样的病人，其实处理起来不复杂，唯一要的就是速度快。

好在当时有颌面外科的医生在场，积极抗休克的同时及时做了右颈外动脉结扎术，再用碘仿纱条填塞血管瘤腔，这才控制住了出血。

止血后医生进一步离断下颌骨，结扎下牙槽动脉，把所有血管瘤一一刮除，然后修整残余下颌骨，再做复位，以钢丝栓结固定，最后关闭软组织切口。整体出血在1000ml左右，术后病理诊断：下颌骨中心性血管瘤。

“江医生应该没见过这样的病人吧。”祁镜这次是教与训并行，说道，“咱们医院门诊拔牙好像也是偷懒不拍片直接上手的，就和视频里的一样。”

医疗中心根本没有颌面外科的医生，真要碰到了这种情况很难处理。

“我记得门诊有为牙科准备的颌面口腔x光机，你们平时用得不多吧。”见江玲没回话，祁镜道出了他们的小心思，“我猜你们是怕频繁吃射线不好，所以就尽量避免去用。看在有这层原因的份上，我就没让你上来。”

祁镜选下这份病例，为的就是好好处理牙科门诊可能遇到的风险，其中最突出的也最需要第一时间解决的就是检查不到位，和对风险评估的缺乏。

看似江玲和之前讲的尿毒症病人没什么关联，但其实彼此之间有一层抗凝血药物维系着。

心梗放入支架需要长期常规服用一年的双抗凝药物，这样才能防止支架再次产生血栓。

尿毒症透析也是一样，血液需要进入透析滤过机器，也需要靠吃抗凝药来防止血液在体外凝固。只是两者服药的种类不同，前者常规用阿司匹林和氯吡格雷，后者用的是低分子肝素钠。

消化道内镜和拔牙对于这两类病人的处理办法其实差不了多少。内镜尽量不要做有创活检，牙科尽量不拔牙，如果真到了万不得已的情况，那也得先把药停了才行。

只要抗凝药的血药浓度降下去，那抗凝作用也就消失了。

“这位尿毒症病人因为上血没能活下来，医院因为一个慢性胃炎做的活检把她送走了。”祁镜点击鼠标，拿出了一份判决书，“当时判了医院赔付25万，不过家属觉得太少，又一次提起上诉。”

“祁老师觉得最后会赔多少？”底下有不少有心的学生问道。

“一个三乙医院的病历漏洞不难抓，多抓几个就能往上加钱。”祁镜叹了口气，“好在消化内科的会诊叫的还算及时，后续止血处理也合规定，最后还是病人的基础疾病拖累了她，我猜个30万左右吧。”

“可这病人不是因为内镜活检才造成胃出血的么？”

“是啊，全责的话起码50万吧。”

“你们还了解得挺多。”祁镜笑着说道，“如果真的全责何止50万，但这个病例中主要问题是在于，尿毒症使用低分子肝素钠并非胃镜检查的禁忌，指南上只是建议不宜做活检。”

“因为这个？”

“法院会严格按照指南来判断。”

“既然只是不宜，为什么又要罚那么多钱呢。”

“前面我说了，慢性萎缩性胃炎没必要做活检病理学检查。既然他做了，那两件不宜叠加在了一起，自然要赔钱。”祁镜解释道，“如果再被查出病历上有什么漏洞，东抓一点西抓一点，价钱自然会水涨船高。”

被祁镜这么一说，再联系上牙科，台下许多学生对牙科非常感兴趣：“那如果牙科检查中是否一定要包括颌面部口腔拍片呢？”

“如果涉及拔牙这种有创操作，常规是需要拍的。”

“那辐射量......”

“这不用大家担心，我们医院牙科门诊已经在做分隔间处理了。”祁镜说道，“而且接下去我们医院的牙科会加大门诊量，到时候颌面外科方面可能需要靠最近的三院来会诊。”

“三院？”

“嗯，我们两家医院正在寻找合作的点，不过这些医院建设方面的东西不是今天的重点。”

祁镜拿出了一个U盘，插进笔记本电脑后，说道：“最后还有十多分钟的时间，我这里有个短片，记录了国外一起类似的病例。国内外医疗制度差别很大，放出视频并不是要比个高低，只是希望多了解了解对方，做到取长补短，可以更好的找到符合我们国情的制度。”

视频里是一位58岁的妇人，身体健康，各项指标都没问题。

经口腔外科医生转诊，来到大型综合性医院拔除右下的智齿，以预防冠周脓肿。一开始，转诊的牙医想在门诊条件下拔牙，但最终还是决定把病人转到颌面外科拔除智齿。

其中主要的原因就在病人的病史。

病人自出生起就系统记录了她的所有病史，尤其是牙科病史。

小时候医生发现病人有不明原因的牙龈反复出血史，并且经常发生在同一部位，经久不愈。年轻时她还去诊所拔过一次牙，当时牙槽出血也相当严重，好在最后止住了。

有这两条无法排除的危险因素，诊所的牙医最后还是决定做转诊。

来到综合医院后，医生为病人做了一整套的口内检查，右下智齿有深龋，血管瘤的范围囊括了大部分舌，口底，下唇，和右侧脸的颊部。

病人的血管瘤体积巨大，充血，触诊柔软，还带有蓝色斑点，全景片检查没有发现下颌骨有骨内病变。使用经股动脉数字减影血管造影进行术前诊断，造影结果显示右侧舌动脉和上颌动脉为血管瘤供血血管。

在完成术前诊断后，医院还是决定让患者在全身麻醉下拔牙。

拔牙后，病人拔牙创出现大量出血，任何可用的局部止血方法都无法控制。

这个突发情况影响了整个治疗方案，大出血迅速导致病人低血容量以及贫血，医生立即给予了静脉输液补充血容量。然后在口内做纱块填塞后，立刻行右下颌下切口，确定颈外动脉分支。

最初结扎右侧面动脉和右侧舌动脉，但仍未成功止血。最终，在结扎颈外动脉后，终于止住了口内出血。

手术结束时，病人口内的出血终于被止住，总过程失血量超过4000ml，术后被送往监护室。最后，病人在医院住了一个多月才康复出院。

纵观视频里的诊治过程，其实和国内很不一样。

国外病人需要先去牙医诊所做评估，如果超出了诊所门诊可处理的范围就会被推荐给特定的综合性医院。主要收治的科室就是颌面口腔外科，这在国内并不常见。

国内很少有上下级医院的推荐制度，医生最多只是给一个建议，然后由病人自行选择医院。这其实避免了一些黑色产业链，也避免了医生被打上拉客黑医的标签。

弊端也很明显，自行求医会走很多弯路，每次转诊也都需要由病人亲自来完成病情表述，无形中加大了转诊的难度，也大大增加了病史记录的重要性。

但视频中病人所在医院的处理是有问题的，引来了台下不少学生的吐槽。

“在确定了病人有血管瘤的情况下还先拔牙？我还以为会先做血管瘤清除，然后再拔牙呢。”

“这是不是有点冲动了？”

“他们可能觉得不会伤到血管瘤吧。”

“我觉得是病人选的，估计是价格问题。”

“可这范围太大了，拔牙的医生又不是神。”

“真是白瞎了那么好的医疗设备和检查，又是做颈动脉造影，又是拍片的，结果却拔了个大出血。整整4000ml，身体里的血基本换了一茬了......”

“大家看来不是第一次来听我的讨论会了。”祁镜关掉了ppt，笑着说道，“看来都会做一些简单的分析了。”

“祁老师，这要是发生在国内肯定会被告死吧。”

“在明知有巨大血管瘤的情况下还拔牙，会私了吧，反正赔钱是一定的。”

祁镜顺势关掉了电脑，说道。“但我给你们看这个视频的主要目的还在于他们转诊时的诊断。在缺乏检查设备的情况下，从‘牙龈反复出血’和‘拔牙后牙槽大量出血’中看出了血管瘤，只能说这位牙医的经验非常丰富。”

......

3点开始的讨论会，直到6点才结束。

这次会议在给周五黄昏定下了基调的同时，也让祁镜触及了不少新的分支。他不再局限于传染病和危重症内科，而是探及了一些平时不怎么会碰到的科室和病历。

肝胆外科、肛肠外科、颌面口腔科、牙科，祁镜展现出了惊人的病例分析能力。

这次不仅给丹医大管理层吃了颗定心丸，坚定了与祁镜的合作关系，也让三院来的副院长看到了两家医院各种合作的可能性。尤其最后祁镜借国外视频的手，展现了推荐制度的高效性。

对于人满为患的三院来说，他们急需这样一个给自己分流的“基层”医院。

只是台下众人想法很多，但做完“周五黄昏”的祁镜却高冷了一把，下台后直接找到了邵莉，并且以最快的速度上了王建军的车。

在他看来，以自己的脾气注定会把一场“和气生财”谈成“诸位皆是辣鸡”，谈合作还是得靠朱雅婷这位院长才行。而且接下去他也有自己的行程，王建军这条线不能轻易错过。

“祁老弟果然人中龙凤啊，小小年纪就已经成了主治，还能把一个个副高玩弄在掌心中，实在是高......”

“副台长客气了，我们现在就去找那位？”祁镜看了看表，说道，“时间也不晚，先解决掉你的难题，然后咱们边吃边聊。”

王建军没想到他这么性急，显然是没把自己的“难题”放在眼里。但他这些年见过一大票老专家在这件事儿上栽了跟头，还是忍不住劝上了一句：“祁老弟，我们还是先吃饭，你也忙了一下午了，正好休息一下。”

“那......”

“病人其实并不急，反正也是老毛病了。”王建军笑了笑，说道，“而且对方现在有事儿在身，我们过去不方便。反正我和他定了时间，晚上十点。”

“这可够晚的......”

“哦？祁老弟不方便？”

“那倒不是。”祁镜把头后仰摆在了座位的靠垫上，闭上了眼睛，“晚上夜深人静的反而更能让人集中注意力。”