最终诊断 590.私聊

【587，588都改了，588要等明天】

今年是胰岛素诞生100周年。1921年，班廷和贝斯特医生首次从狗的胰脏中提取了动物胰岛素，并于次年将其成功用于糖尿病患者治疗。从此，糖尿病不再意味着死亡。

然而对糖尿病患者来说，胰岛素的诞生并不意味着其控制疾病的过程就能一帆风顺。百年来，初代药物副作用、战乱与种族歧视、意识形态危机等原因，成为糖尿病患者得到更好治疗的重重障碍。这其中固然有悲剧，却也不乏温情和激励人心的故事。

在日前举办的2021北京大学糖尿病论坛上，北京大学医学人文学院、北京大学医史学研究中心甄橙教授分享了她与学生的研究成果，一个在美国家喻户晓的糖尿病患者——伊娃的故事。特殊的是，伊娃抗击糖尿病的经历正是在中国上海开启，而“二战”“大屠杀”“犹太隔离区”“自制胰岛素”等元素又增加了这个故事的传奇色彩。

社会歧视是全球糖尿病患者，包括中国糖尿病患者一直面临的一大困境，现在依然存在。伊娃作为美国糖尿病协会推崇多年的模范患者，甄橙教授认为，这个承载了一段中国历史的外籍糖尿病患者的故事，同样能给中国的糖尿病患者带来勇气和启示。

出生在上世纪20年代的伊娃本是一位生活无忧的女孩。她生于捷克斯洛伐克布拉格一个犹太商人之家，在英国和瑞士完成学业，掌握7国语言。19岁，她与远房亲戚维克多结婚，生活幸福美满。

然而，一切美好都被战争打破了。1940年，德国占领下的捷克斯洛伐克国内反犹情绪高涨，犹太人的安全受到极大威胁。伊娃和丈夫维克多逃至意大利，在那里与300多名犹太人一起，坐上了“绿伯爵号”远东航线。终点站是无需入境签证的中国上海。

在二战中，包括伊娃父母在内的整个家族，63人死在**集中营，只有11人幸存。而在上海，受过良好教育的伊娃和维克多，分别当上了纺织工程师和语言老师，准备定居上海。

然而，一年后，伊娃出现了多饮水、易疲劳、体重下降等症状。就诊后，被医生确诊为病情较重的糖尿病，需要终身注射胰岛素治疗。

当时，胰岛素被发现已近20年，上海的医院、诊所、洋行和药房都有胰岛素出售。但鉴于当时糖尿病尚无分型，医生对胰岛素的剂型和剂量仍普遍没有太多经验。加上没有一次性注射器、没有快速简便的血糖监测方法，糖尿病患者及其家人，仍需要用大量的时间和精力来管理疾病。

每天，和许多糖尿病患者一样，伊娃要自己称量食物、给玻璃注射器和针头消毒、保养。每天早上，丈夫维克多都帮助伊娃注射胰岛素，晚上要求伊娃自己练习注射。管理疾病之余，伊娃坚持工作，同时还给上海的外文报刊撰写文章。

“在当时，病人做到严格管理疾病很不容易，但是在丈夫的监督和帮助下她做到了。”甄橙教授表示，不管在过去还是现在，在糖尿病患者的生活中，家庭成员的支持和照料都是非常重要的。

好景不长，随着太平洋战争爆发，胰岛素生产技术原本就落后于他国的中国，进口胰岛素供应几乎中断了。公共租界工部局卫生处开始对胰岛素进行统一管理分配，但至1942年6月，胰岛素还是几乎告罄。

当时，工部局官员、临床医生、患者、家属都在积极想办法，上海工部局甚至向日方提出了申请，但没有回应。国际红十字会委员会驻中国代表向上海工部局提出，需要每个月向留在上海的英国和美国糖尿病患者提供胰岛素。中国本土企业也开始自己生产胰岛素以解燃眉之急。

当进口胰岛素用尽，伊娃开始换用本土胰岛素，之后，她的病情开始恶化。1942年9月，维克多写信给工部局卫生处：

“完全没有效果，我妻子的健康受到极大影响……昨天注射了双倍剂量的胰岛素，我妻子又出现了大量的尿酮体……请求您帮我们找到进口胰岛素或其他合适的本地产品……请求您关注这个问题，帮我们走出这个绝望的困境。”

勉强靠着时断时续的胰岛素供应坚持到1943年，“绝望的困境”并未改善，伊娃和丈夫又遭遇了另一个沉重打击：日军开始在上海建立犹太人隔离区。

隔离区里，犹太人不能随意出行，日常生活用品和电力都定额配给，许多居民健康状况恶化。伊娃也患上了传染性疾病，所需胰岛素用量因而增加。

维克多再次给工部局卫生处致信，卫生专员想办法为伊娃划拨了一个月用量的胰岛素，但仍是不够。

为了维持生命，伊娃和维克多尝试了种种方法：使用中草药、使用德国发明的一种副作用强烈的新药……维克多甚至不惜用一根价值80美金的金条到黑市上购买了18瓶胰岛素，但这些黑市上买来的胰岛素不仅没有效果，还含有杂质。当他给伊娃注射这种胰岛素时，伊娃疼得大叫。他们的一个朋友甚至因为使用了黑市的胰岛素而丧生。

无奈之下，维克多将奶粉和水混合起来，装到胰岛素的空瓶子里哄骗妻子，假装还有足够的胰岛素可以使用。但他深知这种善意的谎言不能持续长久。

为了挽救妻子的生命，维克多决定和妻子一起自行制作胰岛素。

虽然是工程师，但维克多并不懂得如何制药。于是他想办法搞来多种语言的书籍，弄清楚了原理，并在市政府大楼找到一间小实验室，结识了实验室负责人——中国的食品化验师王先生，作为他的助手。每天早上，伊娃和家中厨师去附近的屠宰场购买水牛胰腺，带到实验室搅碎、加热、冷却，以灭活胰酶。糖尿病病友们为他们提供酒精和冰块。

而后，维克多和王先生制造出了一种棕色的溶液。他们按照科学规程进行兔子对照试验，最终将药物注入了伊娃的体内——有效！大家都高兴至极。

当时，他们知道已经有两位犹太同胞因高血糖昏迷，危在旦夕。生产出第一批胰岛素后，他们急赴医院，将胰岛素分给同胞。病友们得知后，纷纷跑到伊娃家里登记领取药物。王先生作为助手始终不收一分一文，维克多拿出自己赚来的钱作为生产胰岛素的资金。最终，他们不但救了伊娃的性命，还拯救了百余位在上海的犹太糖尿病人。

“虽然他们自制的胰岛素数量很有限，但是在战争的情况下，他们制造的胰岛素给那些糖尿病患者带来了生存的希望，帮助他们渡过了难关。”甄橙教授感慨。

战争结束后，1948年，伊娃和维克多离开中国，到美国纽约定居。维克多在一家大公司任职，伊娃则到哥伦比亚大学学习新闻学。当时，美国糖尿病协会已成立8年。一次，伊娃向随访医生提起她在上海的经历，医生马上联系了ADA，“伊娃就是他们寻找的模范患者，一个能够证明糖尿病患者非凡勇气和生存奇迹的代言人”。

那个时期，ADA正致力于开展社会活动，改变人们对于糖尿病人的成见。事实上，自20世纪初开始，就有医生记录了糖尿病患者在社会上遭受歧视的历史，尤其在就业和健康投保方面。他们被认为由于疾病本身或是由于使用胰岛素，存在低血糖风险，会影响生产效能或生产安全。

ADA和很多糖尿病患者并不否认有些职业确实不适合糖尿病患者，但实际情况是，在大多时候，即使是他们可以安全操作的工作，雇佣方也不会接受他们。ADA试图向社会说明，糖尿病是一个考验患者品格的疾病，疾病控制良好的糖尿病患者，多是坚强、自律、明智的患者，无论从事什么工作都经常是出色的员工。

为此，ADA针对潜在雇主机构出版宣教手册，与工会结盟、进行政治游说等，以改善社会对糖尿病患者的歧视问题。除此之外，ADA还在大众传媒中树立了一些糖尿病患者的模范形象，而伊娃是其中最为亲民、温情和令人震撼者之一。

后来，伊娃成为了美国家喻户晓的名人，她和维克多在中国的故事出现在全美各地的报纸、杂志和电视上，被时任总统艾森豪威尔、胰岛素发现者之一贝斯特等名流接见。伊娃在工作之余，积极参与各地糖尿病的宣传活动。

1968年，维克多和伊娃一起去探望她在智利生活的弟弟时，因突发心脏病去世。虽然万分悲痛，但当伊娃发现智利的糖尿病患者教育匮乏，便决定在智利定居，并义务在智利开展糖尿病宣教工作，成为当时智利唯一的糖尿病教育者。

2003年，83岁的伊娃因病去世。由于严格遵循低碳水化合物饮食标准，按时注射胰岛素，发现患糖尿病60多年来，她一直没有出现糖尿病并发症，终身经历都被ADA推崇为患者模范。

在中国，糖尿病患者的遭遇和当年的美国患者相似。中国是全世界1型糖尿病发病率最低的国家之一，患者会被社会视为“怪物”，常常在升学、就业、婚姻中存在着的不公平遭遇。2003年至2020年，教育部、卫生部、中国残疾人联合会印发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》均有这项规定：包括1型糖尿病在内的患有“严重内分泌及代谢性疾病”的患者，不能进入大学或大专学习，也不能成为政府公务员。

所幸，我国已有很多个人和机构，开始为改变对糖尿病患者的社会成见而努力，如建立支持社群、拍摄纪录片等。而在甄橙教授看来，运用医学史资源，介绍伊娃的历史故事，也是一种改善歧视、激励糖尿病患者勇敢面对生活的方式。让医学史研究能够为医生、患者和社会提供帮助，正是医学史价值的一种重要体现。

【毛霉菌，之前好像写过】

近日，印度新冠患者因为毛霉菌病感染致死致残的新闻频繁登上中外各大媒体，据印度当地媒体22日报导，目前毛霉菌病感染已近9000例，已有至少5个邦宣布毛霉菌病为该邦“流行病”，上报死亡病例已超过200人，且上述数据还在不断增加。

新华社近日消息

那么，这毛霉菌病到底怎么回事？怎么在印度流行起来？为什么又如此致命？

老毛病遇上新问题

毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种机会性真菌感染。毛霉菌本身广泛存在于自然界，作为一种腐物寄生菌，它存在于污物、粪便、垃圾当中，也存在于发霉的面包、馒头、腐烂的水果和蔬菜表面，也可能存在于室内尘埃和室外土壤中。

作为机会性感染病的致病菌，一般情况下我们接触到毛霉菌并不会发生严重感染，但是对于抵抗力低下的患者，毛霉菌就变得很危险，比如疾病控制不良的2型糖尿病患者，或者器官移植患者，部分肿瘤、血液病患者等。

新冠疫情之前，毛霉菌病本来就是印度的一大问题，印度的毛霉菌病发病率是发达国家平均水平的80倍，达到14/10万。据印度研究者估算，毛霉菌病每年在该国患者数量约为17万上下，因毛霉菌病死亡的人数为65000人。

换言之，在新冠疫情之前，毛霉菌病在印度致死率约38%——比较让人深思的是，印度有别国80倍的毛霉菌病发病率，但死亡数据竟然算是非常低的，LancetInfectiousDisease于2019年发布的《毛霉菌病诊疗全球指南》当中给出的致死率为40%至80%，高于印度毛霉菌病纸面致死率。

此外，根据印度多医疗中心的回顾性统计，毛霉菌病从1990年迄今，发病率在当地一直在上升。一篇印度毛霉菌病流行病学调查研究报告指出，这种上升虽然存在检出率和确诊率的升高，但也不能排除真实发病率的上升。

印度过去毛霉菌病发病率较高的一大原因在于印度2型糖尿病患者较多，国际糖尿病联盟估算印度大约有7700万糖尿病患者——根据不同的统计和估算口径，这个数据可能更高——世界卫生组织估计，印度每年的总死亡人数中直接因糖尿病病故者占2%。