最终诊断 732.另一个真相（5）：存于虚幻中的真相

【明天10-11点】

当地时间11月4日，英国药品和保健产品监管局（MHRA）批准全球首个抗新冠病毒口服药Molnupiravir（以下译为莫努匹韦）在该国上市。

根据MHRA公告，该药将用于18岁以上住院或重症风险较高的轻至中度新冠患者。所谓“风险高”，是指其至少有一个易发展为重症的危险因素，如肥胖/超重、高龄（＞60岁），患糖尿病或心血管病等。

该药需每天口服两次，每次4粒，服用5天为1个疗程。研究显示，在新冠检测阳性且出现症状的5天内用药，患者的住院或死亡风险将减半。

对多种变异株皆有效

莫努匹韦由默克公司和Ridgeback生物技术公司联合研发。

根据“医学界”早先发布的《深度解读｜首个新冠口服药来了，对疫情有何影响？》（点击标题了解更多），它对包括新冠病毒在内的多种RNA病毒具有活性，可致病毒产生错误突变，从而干扰病毒复制，达到抗病毒作用。

从MHRA公告看，莫努匹韦在该国获批上市，主要依据是今年10月1日，默克公司发布Ⅲ期临床研究MOVe-OUT中期分析结果。该研究原计划招募1550名未接种疫苗的新冠患者。因前期数据喜人，研究提前终止招募。

该中期分析表现出2方面积极结果：

第一，用药组住院和死亡风险减半。

775名受试者被随机分组后29天，莫努匹韦组与对照组的住院或死亡率分别为7.3%（28/385）和14.1%（53/377）（p=0.0012）。共8名受试者死亡，全部在对照组。据此，研究人员认为，莫努匹韦能将轻中度患者进展为重症或死亡的几率降低50%，且将死亡率拉低至0%。

第二，对变异株感染有效。

约40%受试者接受病毒测序。结果显示，莫努匹韦在变异株Delta、Gamma和Mu中，显示出一致的疗效。

“基因毒性”问题未解答

“基于MOVe-OUT分析，莫努匹韦组和对照组的安全性相当，出现药物不良事件的几率没有统计学差异。”耶鲁大学医学院传染病学专家Albert Shaw发文称，但在Ⅲ期中期分析发布1个月就上市，无法解答药物的长期安全性问题。

人为地增加病毒突变率，直到它不能再复制并最终消失的过程，称为致死突变。像莫努匹韦这样，通过向病毒RNA插入错误代码，永久改变其遗传信息的，被称为致突变剂。今年5月，美国《传染病杂志》发布北卡罗来纳大学研究称，致突变剂可能对人类基因产生致畸影响。这可能诱发癌症，也可能影响胎儿发育、增加出生缺陷发生率。

美国生物医学高级研究与发展管理局（BARDA）前负责人Rick Bright表示，在接受类似莫努匹韦的动物药物实验中，其后代被发现出生时没有牙齿，或部分头骨缺失。2020年4月，由于担心致突变性，还在任上的Rick Bright拒绝为莫努匹韦研发提供资金。

英国MHRA表示，上述“基因毒性”问题已被广泛研究过，并未发现对人类构成风险。动物实验未发现莫努匹韦具有基因诱变或毒性，因此得以进入Ⅲ期临床。

但耶鲁大学医学院传染病专家Jaimie Meyer指出，MOVe-OUT研究没有纳入怀孕、哺乳期或备孕女性。受试男女都被要求采取避孕措施，用药后1周内不能发生无保护性行为。“药物从临床试验走向市场，长期安全性问题将格外重要。”

中国自研药受关注，或能用于重症治疗

根据“华尔街见闻”见智研究所信息，除莫努匹韦外，中国开拓药业的AR（雄激素受体）拮抗剂普克鲁胺、罗氏的RNA聚合酶抑制剂AT-527以及辉瑞的3CL蛋白酶抑制剂PF-07321332，都是抗新冠病毒口服药。前期数据显示，这3款药物普遍对非住院的轻中症患者有明显效果，能快速降低病毒载量，降低病情转重的可能。

据称，这3款药物也有望在今年年内披露Ⅲ期中期数据。按惯例，这一数据发布后，研发方可以申请“紧急使用授权”。一旦获批，药物可在相应地区合法上市。

其中，开拓药业的AR拮抗剂普克鲁胺，备受关注。资料显示，普克鲁胺通过抑制雄激素受体功能，从转录水平下调ACE2和TMPRSS2表达，进而阻断新冠病毒进入宿主细胞。

开拓药业创始人童友表示，普克鲁胺或有望成为轻、中、重症新冠患者全疾病周期的治疗药物。在巴西进行的重症患者Ⅲ期临床试验初步数据显示，服用普克鲁胺后，重症患者的死亡风险下降92%，患者住院时间中位数为5天；而对照组为14天。分析称，它或能抑制免疫风暴和炎症风暴，这一点与其他在研药物有所不同。

开拓药业日前发布公告称，普克鲁胺用于住院患者治疗的Ⅲ期全球多中心临床试验，已于10月1日在美国完成首例患者入组及给药。该试验并在中国、菲律宾及巴西等14个国家的医疗中心展开。

口服药能终结疫情吗？

莫努匹韦获批，被视为“抗疫新曙光”。其口服给药的方式将极大提高患者依从性和便利性。而居家隔离治疗也能减轻医院工作量，有助于避免医疗挤兑。

但有评论指出，这可能导致新一轮疫情大流行。

首先，药物及时、有效分配，是一个问题。

莫努匹韦的适用人群较局限。除轻至中度症状、至少有一个高危因素外，该药越早用效果越佳。MHRA建议，应在检测阳性后出现症状5天内尽快服药。

这个时间点格外重要。早前针对武汉新冠患者的临床研究表明，感染者从最初的轻症，发展到呼吸困难的平均时间为5天。

但在多数国家，病毒检测并非“强制行为”，由民众结合自身情况、居家自检。这可能导致患者错过最佳用药时间。

其次，轻中症患者居家治疗时，其流动性可能提高，或导致病毒更多传播。

医生对于符合条件的患者开具该药，患者无须住院隔离即可离开。7月，印度公布莫努匹韦研究数据，称疗程5天、观察时长28天，78.3%的轻症患者核酸转阴。那意味着，在一段时间内，阳性患者可能在自由活动时，将病毒传播出去。而新被感染的患者同样也会去开药、自由活动，以及传播病毒。

美国有线电视新闻网（CNN）报道，抗病毒口服药可能是“游戏规则改变者”。但在药物供应初期，这仅仅是少数国家的“游戏”。

默克公司表示，今年年底前将生产1000万个疗程的莫努匹韦。

截至目前，美国政府已订购12亿美元、约合170万个疗程的药物。同时，包括新西兰、澳大利亚和韩国等亚太地区至少8个国家或地区，已签署协议或正在谈判采购。其中，澳大利亚确认购买30万个疗程。

截至10月，英国已购买48万个疗程的相关药物。英国政府和英国国家医疗服务体系（NHS）将确认如何在疗程内配置使用。独立药物分析师Penny Ward告诉《英国医学杂志》，按照英国目前日均新增4万余例感染的速度，很快就用完了。

“我们最担心的是，就像新冠疫苗分配那样，富裕国家获得远远超过其人口数的份额。而低收入和中等收入国家再一次处于劣势。”CNN称。

10月27日，默克公司及其合作伙伴Ridgeback声明，已经与联合国达成一项治疗许可协议，将在全球105个中低收入国家放弃专利，允许其生产仿制药。

默克公司还表示，计划对发展中国家采用分层定价策略。根据路透社透露的一份文件草案，世界卫生组织（WHO）正致力让低收入国家以每疗程10美元的价格，获得治疗。

9月30日，济宁医学院附属医院在官网“自曝家丑”，通报该院30名医生存在论文造假等学术不端问题，并作出相应惩戒。

“医学界”梳理发现，涉事医生多为副主任医师，涉及心内科、肿瘤科、肛肠外科等多个科室。其中21位通讯作者（第一作者）在撤稿的基础上取消三年职称晋升资格，取消5年内申报科技奖励、科技人才称号与研究生导师申报与聘任资格；另有9位共同作者在院内通报批评。

10月21日下午，济宁医学院附属医院召开全员科研诚信教育专题大会，副院长班博称：“对本单位、本人署名的科技文献进行全面梳理，并重点对2016年1月1日以来投稿、发表的科技文献逐篇对照检查。”

据悉，济宁医学院附属医院并不是当地第一家开展自查自纠自曝的医院。

今年9月7日，济宁市第一人民医院主动通报了8位医生存在篡改数据、编造研究过程、不当署名的学术不端行为，并公布了相关惩戒结果：四人均被取消五年内科研项目申报资格和缓晋（聘）1年高一级专业技术职务。

10月28日，该院连发两则通知，主动通报了14名医生在发表论文方面存在的数据篡改、不当署名等学术不端问题，并作出相应处罚。

自查通报发出后不久，国家卫健委网站转发了上述两则“学术不端、论文造假”的信息。值得注意的是，今年6月3日，国家卫生健康委科技教育司连续发布八则与科研诚信相关的通知，重申要加强医学科研诚信建设。

6.3日连发8则相关通知

其中，由教育部、科技部、卫生计生委等部门联合印发的《发表学术论文“五不准”的通知》和《医学科研诚信和相关行为规范》两份旧文件被重新发布，要求各单位建立学术不端行为调查处理机制，开展自查。

这与医疗领域中学术不端问题频发有关。今年以来，国家卫生健康委已通报多起医学科研诚信案件调查处理结果，引发社会热议，如：

6月8日，国家卫健委科技教育司公布7起机构医学科研诚信案件调查处理结果，提及上海市松江区中心医院等全国8家公立三级医院，17名医生。

9月2日，国家卫健委网站公布12起机构医学科研诚信案件调查处理结果。所涉论文主要涉及论文买卖行为、伪造和篡改研究数据、图表等学术不端行为等，共处理51人。

国家卫生健康委、科技部、国家中医药管理局此前印发的《医学科研诚信和相关行为规范的通知》规定：“医学科研机构要主动对本机构科研不端行为进行调查处理”。《科研诚信案件调查处理规则（试行）》中也明确表明，科研失信行为由第一通讯作者单位负责牵头调查处理。

此外，据国家卫生健康委员会、教育部发布的《关于开展医学科研诚信与作风学风建设专项教育整治活动的通知》（国卫科教函〔2021〕193号），全国多地正部署进行专项活动并进行机构和个人自查整改。

11月3日，重庆医科大学发文称，该校黄爱龙教授牵头新冠病毒应急攻关团队，发现3个对新冠病毒多种突变株具有广谱中和活性的超强抗体，抗体对目前传染性极强的德尔塔毒株也表现出强劲的中和能力。该研究成果于11月2日在国际顶级期刊《自然·通讯》在线发表。

据了解，筛选的这3个抗体可通过基因工程制造出来，实现规模化生产。目前，重庆医科大学正与国际知名抗病毒药物专家联合开发相关药物，预计明年初可进入临床研究。

10月4日，宁夏回族自治区中卫市纪委监委通报了一起违反疫情防控工作纪律典型案例。7月31日，海原县交通运输局时任局长李铭臣被确定为次密接者，转送至海兴开发区集中医学观察点隔离观察。

8月2日、8月6日，李铭臣安排朋友通过集中医学观察点工作人员杨彦仁将白酒送至其房间。8月8日晚，李铭臣酒后拒不配合集中医学观察点工作，并辱骂、殴打医务人员和工作人员，造成不良社会影响。2021年9月，李铭臣被给予党内严重警告处分，免去交通运输局党高官、局长职务；杨彦仁被给予政务警告处分。