最终诊断 第二个话题

【明天十-十一点】

近日，一场面向贵州黔西南州的线上义诊活动在上海市东方医院举行。由中国医师协会美容与整形医师分会会长、上海市东方医院整形外科主任江华教授领衔的专家团，通过网络连线为黔西南州患者送去诊断意见，并提供医疗救助。

一上午的时间，江华主任所在的义诊室远程接诊了10多位小耳畸形的患儿，耳再造正是江华主任的专长之一。

三年前，江华主任离开了工作多年的上海长征医院，加入上海东方医院担任整形外科主任。在他的计划中，他希望在未来3-5年时间内，将上海东方医院整形外科建设成为上海排名前三、全国排名前十的整形外科。

“中国能做耳再造的医生，一只手能数过来”

据江华主任估计，中国5000-6000个孩子中，就有一个小儿畸形患者。这对于一个有着14亿人口的国家来说，需要耳再造的患者很多，但能做的医生却极少。

“一只手就能数过来。”这是江华主任对中国能做耳再造的医生数量的判断，这是因为，不管是先天性还是后天性耳缺损，要进行耳再造的手术难度非常大。

“在我们整形外科，耳再造被列为四级手术，是最高等级，手术难度很大，手术效果不确定，手术的并发症相对较多，而且客观的来讲，目前还没有一个理想的手术方法，能够满足所有的耳畸形患者。”

江华主任介绍，目前临床上耳再造的手术方法主要有两大类，一类是完全扩张法，在患儿的患侧耳后埋入一个“水囊”，医生每周持续向水囊注水，达到扩张目的。完全扩张法耳再造的手术共分为三期完成，一期扩张器置入术，二期耳再造术，半年后行三期再造耳廓修整术。

在江华主任看来，完全扩张法比较稳定，手术效果也不错，但最主要的问题是手术次数较多，治疗时间很长，前后需要持续一年左右，对孩子生活学习会带来很大影响，而且整个治疗过程中孩子需要承受的痛苦更多。

耳再造的另一个手术方法是直埋法，取患者适量肋软骨，依照患者健康侧耳朵形状雕刻成耳廓支架，埋入耳后皮肤下，半年后再进行立耳手术。这一方法不需要注水扩张，但也需要两次以上手术。

过去30年来，江华主任和团队一直从事耳再造方面的临床和研究工作，他看到过因为难忍频繁注水带来的痛苦，患儿从病房里逃到大街上，医生和护士在身后追着。“病人不断反映的一些痛苦和要求，我们作为医生是有责任进行不断研究和探索的。”

近几年来，江华主任和团队终于找到了手术改进的方法：自体肋软骨支架移植一期耳再造术。将耳再造手术次数从三次缩减为一次完成，整体治疗时间从半年到一年，缩减为一个月。

“这对于病人来说，当然是获益的，但对我们医生则是一个很大的挑战。”江华主任说，“多次手术变成一次手术，手术难度就大大增加了，如果技术不稳定的话，手术效果也会有一些差异；另外手术时间也比较长，过去分2-3次手术做，每次手术只要2个小时就能完成，现在一次手术要做5-6个小时。”

江华主任也坦言，改进后的手术方法他们现在仍然不断探索、不断改进，希望技术能够更加稳定，治疗效果更好。

耳再造术是一个系统工程，需要一个团队来完成。在东方江华主任的耳再造团队，用江华主任的话说：分工协作，流水作业。“有医生专门取肋软骨，有医生负责雕刻，有医生专门做手术，是团队作战，不是一个医生从头做到尾。”

江华主任特别指出，耳再造术中最需要天赋的环节就是肋软骨支架的雕刻，雕刻作为一门艺术，是需要有一定天赋的，江华主任团队中有一位郭荣博士，很有雕刻的天赋，雕刻出来的支架栩栩如生。“这使我们的工作很快上升到一个大的台阶。”

除了持续改善手术技术外，江华主任还很重视患者的教育。对先天性耳畸形患儿家庭来说，从孩子出生那一刻起，父母就会陷入焦虑之中，开始四处求医。而目前学界认为，耳再造手术最佳年龄是患儿5岁-8岁之间。

江华主任解释：“人类的耳朵一般10周岁后就不再生长了，所以在上世纪90年代前，我们比较强调10岁之后做，后来跟国际接轨后，接受了一些新的理念，就是要考虑孩子的心理健康，孩子到了七八岁就要上学了，过集体生活，耳朵畸形会被嘲笑，所以我们希望在孩子学龄前就把手术做好，根据解剖学家的研究，人类耳朵5周岁时就能达到正常耳朵大小的80%以上，所以我们选择五周岁后做。”

因此，在接诊耳畸形患儿时，对于已经满5周岁的孩子，江华主任会劝患儿家长尽快给孩子做手术，而对于还没满5周岁的孩子，江华主任对患儿家长叮嘱最多的就是不要带孩子乱投医，乱投医会加深孩子的心理阴影。“在孩子还没到手术年龄时，不要去过度关注孩子的耳朵，也不要在亲友间议论，就当没这回事，给孩子头发留长一点，遮挡一下，让孩子健康快乐的成长。”

和大多数疾病有很多医院可以选择不同的是，国内能做耳再造手术的医院屈指可数，患儿家长病急乱投医不仅给孩子带来心理阴影，也可能会遭受不规范的诊疗，带来难以预料的后果。在对黔西南的义诊中，就有一个两岁大的患儿家长反映，有医院让他们尽快去做手术，被江华医生及时制止了。

在义诊过程中，患儿家长咨询最多的除了医疗本身之外，就是医疗费用的问题。耳再造手术整体医疗费用需要8万元左右，因为器官畸形不被认为是疾病，所以很多地区的医保都不覆盖，需要患者自费。对此，江华主任说：“我觉得这是不合理的，它就是疾病，但国家经济还没能发展到能够医保覆盖的程度，所以这更需要社会各方伸出友爱之手，帮助贫困的患儿家庭。”

在整形外科，器官再造是难度最高的手术，耳再造术只是其中之一，此外还有鼻再造、**再造、男女生殖器再造等，这些也都是江华主任的团队擅长的领域。

“一个整形外科的水平怎么样，不是看你能不能做个双眼皮，也不是看你能不能做个隆鼻、隆胸，最重要的就是看你能不能进行器官再造，这是整形外科综合实力和水平的重要风向标。”

加入东方医院近三年来，除了第一年刚建团队，做的耳再造比较少，去年江华主任的团队做了150例左右耳再造，他预计今年要突破200例，而此前在长征医院，他们一年也才做100例左右。

“我觉得一年也不能做太多，太多我们也忙不过来，我们要对每个患者都负责，控制在一年300例以内，但患者又这么多，所以中国要多培养团队，多培养医生。”

除了耳再造外，江华主任表示，鼻子的再造，在国内也是他们团队做的最多。2016年，重庆一位33岁女子长期遭受家暴，最终因被其前夫咬掉鼻子而被媒体关注。这个不幸的女子后来得到公益救助，为她实施鼻再造术的医生正是江华主任。

此外，乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，很多女性患乳腺癌后不得不切除**，江华主任也是**再造专家。他说：“做**再造的女性正在逐年增加，在以前，患者能保住命就行了，其它不重要，现在越来越多的人意识到，我们不但要活着，还要健康的活着，活的有质量。”

生殖器整形，是整形外科里的一个重要领域。在近期举行的“中国首届生殖器整形美容与性医学大会”上，江华主任主编的《外生殖器整复与再造外科学》出版发布，这也是我国第一本有关外生殖器整复的学术专著。江华主任说：“我和我的团队在过去很长一段时间，在这方面做了很多工作，尤其在**再造方面，我们应该是国内做的最多的。”

江华主任介绍，**再造主要涉及两部分患者群体，一部分是先天性的畸形，如先天小**、先天性别畸形，还有异性病，患者因无法接受自己的解剖学性别，要做变性手术；另外一部分是从生理学上来讲，患者基本是正常的，只是从个人意愿上希望更大更强壮一些。

“前一部分患者，治疗是刚需，而对后一部分患者来说，我们必须做好两方面工作，一方面要进行心理疏导，告诉患者你是正常的，不需要苛求自己，盲目追求更大更强，可能是一种病理状态，甚至手术可能会带来伤害；另一方面，如果患者确实存在一些瑕疵或者不圆满的地方，我们通过也可以通过整形外科技术满足患者需求。”

在首届生殖器整形美容与性医学大会上，身为大会主席，江华主任在会上强调，“长期以来，外生殖器整形对于社会大众和医生来说，都是讳莫如深的话题，但事实上很多人的确是存在问题的，所以我们要把所谓的私密整形公开化，称为可以公开讨论的话题，如果我们不这样做，私密就会变成神秘，神秘就会成为一些人坑害患者的工具。”

除了器官再造这些代表整形外科实力水平的顶尖技术外，来到东方医院后，江华主任结合东方医院干细胞研究基地的平台，开展了关于干细胞在面部年轻化方面以及创口愈合方面的临床研究，也取得了很好成果。

“可以说，目前在整形外科界，我们是最早开展干细胞用于面部年轻化方面的临床研究，而且是一个系列研究，希望在不远的将来，能够把我们的研究成果转化为能满足患者的临床需求。”

虽然刚到东方医院还不满三年，但现在的东方医院整形外科已经是一个学科特色明显、专家队伍健全的实力派科室。但江华主任也清醒的认识到，学科建设不像开饭店，鞭炮一响门一开，就有人来吃饭。“学科建设需要一个比较长的过程，过去三年不到的时间，我们能够发展到今天这种程度，得益于全科室同仁的齐心协力和医院的全力支持，也得益于患者的信任。”

翻看江华主任的日写道：我和我的团队要立足浦东，立足东方医院，创造最优秀的整形美容医生队伍。现在他有了更清晰的规划目标：未来三到五年，一定要建设成上海排名前三、全国排名前十的整形外科。

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发发牢骚

近日有友友爆料所在医院的规培情况：一个科室十个医生， 三个个主任医师；五个副主任医师；有一个新收的博士做住院总，不用值班，主要做科研；连主治都没有……这位友友表示科室里安排了十几个规培生，“果然是廉价劳动力”！

“规培下来一点归属感都没有，流水的干活规培生，固定的科室带教老师。”

“学弟学妹们，考研吧，考研再难，二战三战，你考个过了国家线就能上的学校专硕总行吧，也比规培强。好比疫情期间，学校就强硬要求各地医院不得组织学生回院干活，而规培生2月份就回去当苦力去了。”

“夜班就是连干40小时，没有下夜班，没命的压榨住培干活。”

“刚开始我对病人还是很耐心的，后来就不行了。经常急躁，想发脾气，毕竟一个月科里也不给钱，还这么累。”

“规培前，身体健康学习好。规培后，工作不突出，业绩不突出，腰间盘突出。大事不发言，小事不发言，前列腺发炎。工资不高，学位不高，血压高。”