最终诊断 737.归巢

【之前HGP的补充】

【明天10-11点】

?HGP在其他器官中?

HGP确实是预测患者预后的一种强大而令人着迷的工具，它的兴趣正在迅速增长，并开始出现在肝脏以外的其他实质器官中。肺是结直肠癌转移的第二大常见部位，占所有结直肠癌转移的33%，尤其是直肠癌患者。因此，HGP在肺部的应用潜力很大，它们在临床上都有各自的意义。

Welt等人进行的一项2017年的研究，在459例不同来源的肺转移瘤中，显示出不同的组织学模式，即假包膜、间质生长、肿瘤细胞气源性扩散-称为气源性扩散的癌细胞簇(ASFC)、胸膜、血管周围和支气管周围受累等。他们描述说，大肠癌肺转移瘤和其他上皮性肿瘤比黑色素瘤和肉瘤表现出更多的ASFC，因此建议切除边缘较大的圆形肿瘤。

2018年，Yeong等人的一项工作还讨论了结直肠癌肺转移的问题。他们的队列包括92名接受肺切除术的患者，他们描述了三种不同的HGP，其中两种与肝脏相似：1)推进型，肺实质受压；2)结缔组织增生型，在肿瘤和非肿瘤组织的交界处有结缔组织增生边缘含有淋巴细胞；以及3)气生型，肿瘤细胞孤立的或以巢簇的形式散布在肺空气中，没有破坏肺结构，也没有炎症反应。这些发现具有临床意义。气源性肺转移比其他类型小，但预后差，风险比高，总生存率低。

即使在不同的器官，HGP似乎也是一个非常权威的预后因子，需要在手术前再次预测。在Yeong等人的研究中，直肠结直肠癌患者以气生型多见，但差异无统计学意义。然而，这可能表明CRC的原产地在HGP中有影响，并可能是预测效果的一个额外考虑因素

脑转移瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤。目前已知的预后因素很少，但病变的数量和大小以及化疗史可能是最常见的。在大肠癌患者中，高达3.2%的患者会发生脑转移，并伴有严重并发症。2013年，Berghoff对57份来自不同原发肿瘤的脑部尸检标本进行了研究，发现有三种不同的显微模式：1)边界清楚的生长，2)血管选择性，3)弥漫性浸润。同一患者不同转移灶之间的模式具有一致性，黑色素瘤脑转移瘤更多表现为血管共选模式。生长模式反映了不同的肿瘤-宿主相互作用，在界限明确的组中检测到较高水平的αvβ6整合素。在切除标本中，由于碎裂，脑转移的模式可能很难评估，对总体生存的影响也不能在尸检研究中确定，但与其他器官类似，不同的HGP可以在不同的成像方式上预测，并指导治疗决策。

?动物模型?

动物模型是肿瘤学研究中经常使用的工具，然而，为了适当有效，动物模型必须满足一个强制性的要求：它必须与人类疾病相似。大多数小鼠模型的转移率很低，据作者所知，没有一种结直肠癌转移性肝病动物模型表现为结缔组织增生性HGP，除非对肿瘤细胞系进行了基因修饰，在Frentzas等人的这项研究中，使用了异种移植模型，尽管大多数病变表现出替代表型。还应该注意的是，在同源模型中，也有能力产生替代和一些推进性病变。理想情况下，动物模型应该是正交各向异性的，既显示原发肿瘤又显示转移瘤，以重现人类疾病，但这种情况很难实现。然而，动物模型中的HGP似乎不具有可重复性，这是动物模型在HGP研究中的一大缺陷。

?结论?

综上所述，CRCLMHGP的预测是临床和基础研究的热点领域。无论是通过先进的成像技术，辅以机器学习算法，还是通过增强的基因表达技术，在病理材料和血浆中，对不同的HGP的预处理预测无疑将提供对肝转移瘤和宿主之间发生的复杂生物相互作用的洞察力，为更个性化的精确肿瘤学铺平道路。

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医疗行业有个怪相，医院看病的人排长队，挂号费动不动就上百，住个院轻轻松松上万元打水漂，但医院却抱怨自己亏损严重。

我国的三级公立医院2019年平均盈余率3%，盈余率中位数1.69%，17.6%的三级公立医院存在亏损。《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》称，全国公立三级医院平均资产负债率高于40%，约三分之一的医院负债率大于50%。

意思是，不仅没赚钱，还靠借外债续命！

这还是三级医院的情况，一、二级医院和社区医院亏得更惨。

很多人都不相信，但这确实是事实！

接下来，一起来看看，钱到底去哪里了？

一、冗员增加支出

2019年，三级公立医院人员经费占支出比重的中位数为37.84%，平均数为35.94%！

惊不惊喜？意不意外？

这还是三级医院，中小医院占比更大！

但民营医院的占比就低多了。比如，爱尔眼科的薪酬占比只有25%；通策医疗是12%。

看看其他行业，茅台的员工薪酬只占营收3%，连工商银行这种牛B的宇宙行，员工薪酬也只占营收3.68%！

那么在公立医院里，什么员工的数量最多？医生还是护士？

都不是！

啥叫冗员？比如，一个企业总共就60多号人，4个总经理助理，2个副总经理。

下面还有车间主管、部门主管，人事、财务部门的副主管……

把领导全部除开，只有10个人在干事。

医院也存在这样的情况。

请看下图，更加形象地说明问题。

一些医生朋友心中的怒火难消，有个医生说，他们医院有3500床位，3700职工，400多个医生，1100个护士，剩下200医技。

还有个四线城市三甲医院的医生说，他们副院长就11个，后勤，药房，划价处等关系户一大堆，全是有编制的。最气人的是，后勤主任一个月绩效8000，行政员工绩效3600，医技科主任绩效2900。

很多医院普遍存在的情况就是，医生的绩效工资是考核科室的绩效，而其他职工则是拿医院的平均绩效。并且绩效的计算方法还不透明。于是，少数一线医护人员养着一群行政人员。

冗员加上信息不透明，医院在人员上的花销是巨大的。而这些人你还不可能像私企那样想裁就能裁。

医生的怨气太大，长期下去，对患者可不是好事！

二、药品和器械0加成，利润减少

医改前，药品和器械的收入是医院一项主要的利润来源，药品可以加价15%！医改以来，越来越多的药品没有利润。不仅如此，国家还规定了医院的药占比和耗占比。也就是限定了医院收入中药品和医疗器械的占比。

所以，医生很多时候都让患者到外面药店去买药。

对于患者来说，医院的药便宜了是好事，但同时也会发现，很多药就是买不到。这种现象很普遍。

反正自从取消药品和器械加成后，很多医院就曝出亏损！

三、医保控费 财政补贴缩紧=收入减少

同时，财政补助还年年紧缩，难怪那些每天人流爆满的医院也哭穷。

医疗费用的增长速度过快，超过医保基金增长速度，为了防止入不敷出的情况，只好做医保控费。国家给医院的医保额度有限，每年超过额度范围的报销和补贴由医院自己掏腰包。比较狠的是，医保采取的不仅是总额控制，还单病种的额度进行控制，以及按照人头付费。医院想薅医保基金的羊毛就难了。

至于财政补贴，2019年，全国公立三级医院的财政拨款约占医院收入的13.4%！这点补贴，连冗员的工资恐怕都不够。而且还年年紧缩，医院不哭穷才怪！

注意，这里说的是三级医院，很多小医院全靠补贴过活，甚至补贴要占到收入的50%以上，一旦断奶，瞬间就撑不下去了。

四、医疗服务费的收入提不起来

既然药品和器械不能赚钱了，那么就只能提高医疗服务赚钱了，比如挂号费、床位费、手术费、体检费、推拿、针灸等。大家都知道，医院动不动就让你去体检，去拍片，其实就是在增加医疗服务的收入。

下图是北京医院的医事服务费标准。表中的医事服务费你可以简单理解为挂号费。

北京三甲医院，改革前，普通号挂号费5元，现在改为医事服务费50元；以前知名专家挂号费14元，现在医事服务费100元。挂号费涨幅不小，但这只是小头。

可以看得出来，除了CT、核磁共振的费用降低了，其他费用都大幅提升！尤其是普通针刺的费用，从4元提升到26元。一个针灸师，苦学多年，给患者针灸一次才收4元。医院能不亏吗？

2019年，全国公立三级医院的医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比重的中位数是28.44%，平均数是27.15%。但是这个收入居然还是不能覆盖医院冗员的工资支出！（这里还没有除去其他服务成本）

对于一级和二级医院来说，提价幅度更小，所以亏损自然更严重！

五、扩建和固定资产投资导致负债率攀升

前面说过，不少医院的负债率可以超过50%，为什么会这样？

大家有没有发现，很多医院都在搞扩建。扩建就需要大笔资金，所以就会借钱增加负债。

除此以外，设备是个无底洞！

科学是在不断进步的，刚买的设备，要不了几年就成了淘汰品。如果设备跟不上，医院评级就会受影响，患者也会流失！假如你是患者，也会选择去设备更先进的医院，这是人之常情。而动辄几百万的医疗设备并不少见。这些固定资产的折旧损耗都要在很短的时间内赚回来。

可是科技发展得实在太快了。还没等赚回本，就得考虑更换了！

除了本身有更换和扩建的刚需，二级医院为了升级为三级医院，也得拼命的砸钱投入到固定资产建设中。这就造成了行业内卷，一面使劲的砸钱，一面亏钱停不下来，形成了恶性循环！

六、运营低效，增收不增利

别看医院每年的收入迭创新高，但公立医院吃的是大锅饭。凡是吃大锅饭，就必定效率低下，亏钱正常不过了。

一家每天接诊一万人次的大型医院一天要用掉十几万度电、两千多吨水。还有各种消毒、清洗、保洁、设备维修和保养等费用。

别小看这些费用，在私企里，都是精打细算，但在吃大锅饭的组织里，就很容易大手大脚。

所以现在医院都在简化就医流程、提高就医效率、完善就医服务，充分利用互联网降本增效。

总结

医院车水马龙，但却大喊亏损的原因是：

收入方面：

1.药品和医疗器械0加成，减少收入；

2.医疗服务费虽然有所增加，但不能覆盖支出；

3.医保控费、政府补贴缩水，收入减少。

支出方面：

1.医院冗员严重，人员工资支出就占营收的35%以上；

2.医院运营低效， 增收不增利；

3.扩建和固定资产投入，导致负债过高，折旧和损耗增加。

三级医院的情况相对更好，但中小医院则更加严重。

绝大部分医院都是自负盈亏，在财政补贴减少，医保控费不断缩水的大趋势下，对医院的考验才刚刚开始。

据说已经有不少中小医院的医生薪酬降低了。

美国一胎龄21周男婴创早产儿存活世界纪录

吉尼斯世界纪录官方11月10日宣布，一名胎龄21周零1天、体重只有420克的男婴创下最小早产儿（存活下来的）的世界纪录。据了解，现在16个月大的柯蒂斯·米恩斯于2020年7月5日出生，当时体重为420克，不到一斤。他在医院的新生儿重症监护室待了275天，于2021年4月6日出院。

柯蒂斯的主治医生西姆斯说，这样的早产儿活下来的几率几乎为零，但柯蒂斯活了下来。目前，他仍然需要一些药物和特殊治疗，包括借助鼻饲管进食，还得吸氧。