最终诊断 743.令人困惑的症状

【明天10-11点】

古人云，才不近仙者不可为医，德不近佛者不可为医。自古以来，人们对医生的要求高于常人。

过去，这些要求更多是无形中的道德规范；如今，这些内容形成了文字，被引发成了一份份文件。

11月16日，国家卫生健康委、国家医保局等三部门发布了《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。这个被行业内称为“九准”、“九项准则”或《九项准则》的文件，早在今年4月就被官方预告为上一版本的“升级版”。

迟来的“九准”是升级版

2013年12月26日，原国家卫计委针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，联合国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（行业内称“九不准”），包括：一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；二、不准开单提成；三、不准违规收费；四、不准违规接受社会捐赠资助；五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；六、不准为商业目的统方；七、不准违规私自采购使用医药产品；八、不准收受回扣；九、不准收受患者“红包“。同时要求，将执行情况列入医疗卫生机构以及人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为职称晋升、评优评先的重要依据。

然而，此后很多事件表明，“九不准”执行的情况并不乐观。

针对“九不准”没有覆盖到的人群和行为，有关部门曾打过“补丁”。

例如，2014年年初，原国家卫计委办公厅就下发了《关于开展医患双方签署不收和不送“红包”协议书工作的通知》（国卫办医函〔2014〕107号）。同时，还发布了《医患双方不收和不送“红包”协议书》参考文本，要求医疗机构应在患者入院24小时内，由经治医师向患者或患方代表提供《医患双方不收和不送“红包”协议书》，并认真解答其疑问。要求医疗机构将医患双方签署的协议书纳入病案管理，按照有关规定做好归档和保存等工作。

实际上，在“九不准”出台之前，2012年6月，原卫生部、原国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局就组织制定了《医疗机构从业人员行为规范》。这个行为规范包括十章内容共计60条。明确规范适用于经注册在村级医疗卫生机构从业的乡村医生，医疗机构内的实习人员、进修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内从事的工作性质和职业类别，参照相应人员分类执行本规范。

然而，由于缺乏操作细则，以及没有积极跟进，以上文件没有得到很好的落实和执行。

2021年4月25日，国家卫生健康委等九部门联合印发了《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的通知。这份通知将打击骗保、整治“红包”和“回扣”作为重点，明确要持续整治收受“红包”等医疗乱象，保持打击“回扣”行为高压态势。同时提出，进一步完善行风管理制度。以现行党内法规和法律法规为依据，升级完善医疗卫生“九不准”，针对当前行业乱象的突出表现形式，配套对应罚则建议，指导各地各级卫生健康行政部门和医疗卫生机构，制定贯彻落实“九不准”升级版的具体办法，确保政策层层细化、落地见效。在要点任务分工中，明确由国家卫生健康委牵头，机制成员单位共同推进出台覆盖范围更广、操作性更强的医疗卫生“九不准”升级版，6月底前完成。

尽管实际出台时间比计划晚了几个月，但只要质量足够高，符合人民的期待，晚一点儿并不是问题。

“九准”比“九不准”升了几级？

一是从覆盖范围来讲，显然达到了“更广”的要求。

“九不准”涉及的主要是医疗机构中的管理人员、医生、药剂人员。比如，“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规接受社会捐赠资助、不准违规收费、不准违规发布医疗广告”，针对的是医院管理；“不准为商业目的的统方、不准收受回扣、不准收受患者、‘红包’、不准参与推销活动和不准违规私自采购使用医药产品”，主要针对的是医生和药剂人员。而“九项准则”覆盖的不仅仅是管理人员、医生和药剂人员，还覆盖了医疗机构内所有工作人员，包括但不限于卫生专业技术人员、后勤人员以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员。

二是从操作性来讲，显然达到了“更强”的要求。

比如，“九准”直接将“九不准”的前六条中不合理收入问题整合为一条，即：

合法按劳取酬，不接受商业提成。依法依规按劳取酬。严禁利用执业之便开单提成；严禁以商业目的进行统方；除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品；严禁向患者推销商品或服务并从中谋取私利；严禁接受互联网企业与开处方配药有关的费用。

不但内容丰富，而且操作性更强。

与“九不准”相比，“九项准则”增加了目前普遍存在问题的一些规则。

比如第二条：严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

再比如第三条：依据规范行医，不实施过度诊疗。严格执行各项规章制度，在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施。严禁以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。

第五条：恪守保密准则，不泄露患者**。确保患者院内信息安全。严禁违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在医疗机构内所提供的个人资料、产生的医疗信息。

第六条：服从诊疗需要，不牟利转介患者。客观公正合理地根据患者需要提供医学信息、运用医疗资源。除因需要在医联体内正常转诊外，严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径介绍、引导患者到指定医疗机构就诊。

第七条：维护诊疗秩序，不破坏就医公平。坚持平等原则，共建公平就医环境。严禁利用号源、床源、紧缺药品耗材等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私。

因此，从“九不准”到“九项准则”尽管条数不变，但显然达到了升级版的要求，如果说“九不准”是1.0版本，那么“九项准则”就属于2.0版本。

落实“九项准则”除了夯实责任还需出台细则

为了确保“九项准则”能够落实到位，三部委文件还特别提出5项要求。

一是严格落实主体责任。明确各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构的领导班子承担落实《九项准则》的主体责任。

二是深入开展学习培训。要求各级卫生健康行政和医保部门、各级各类医疗机构要将《九项准则》纳入岗前教育、业务培训、入职晋升前培训等各级各类执业培训教育活动，确保全部覆盖、全体动员、全员知晓。

三是切实加强督查落实。要求各级卫生健康行政和医保部门要依据《九项准则》建立常态化监督机制。

四是坚决查处违规行为。要求各级卫生健康行政部门要切实发挥纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风联席机制牵头单位作用，加强与医保等有关部门的协调配合，严厉查处违反《九项准则》的行为。对违反《九项准则》的医疗卫生人员，由有关部门视情节，根据严重程度、对照参照罚则，违反行政法规的，给予行政处分；违反党纪的，移交纪检监察机关依纪处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。对于典型案例，要定期通报。

五是强化刚性约束考核。各地要将医疗机构贯彻执行《九项准则》的情况列入评审评价、医院巡查的重要内容。要将医疗卫生人员贯彻执行《九项准则》情况列入医疗卫生人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，与个人待遇相挂钩。要严格落实责任追究，对落实《九项准则》不彻底导致出现严重问题的，除追究当事人责任，还应视情节严重程度，追究卫生健康、医保部门和医疗机构相关人员责任。

由此可见，对于“九项准则”落实的责任，文件还是夯的比较实。但要真正落得更实，还需出台细则。比如文件中提到的“不实施过度诊疗、不牟利转介患者”，那么到底什么是过度诊疗，什么是牟利转介患者？这些仍然需要予以明确，否则极易在执行过程中出现“误判”“误伤”。

美国波士顿布莱根妇女医院宣布，首个阿尔茨海默病鼻内疫苗进入人体临床试验。据悉，此次临床试验，有16名参与者，年龄在60-85岁之间，参与者将在一周内接受两剂鼻腔疫苗。

福建厦门15岁高一女生晓慧，从初二起就常常腹痛，还伴随发烧，家人总以为她是闹胃疼，让她吃胃痛药或打消炎针。一个月前，晓慧又出现症状，但这次她摸到了右边肚子有块圆鼓鼓的东西，家人这才带她到厦门大学附属中山医院检查，被确诊为胰腺实性假**状瘤，肿瘤已有7厘米。

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经调查，刘某于2020年初与徐某一起值班时，对徐某有不良行为的问题属实，安岳县中医医院就此事对刘某提出严肃的批评教育。2021年9月17日，徐某与刘某在安岳县卫健局办公室就此事进行了协商，并达成协议。11月17日，安岳县中医医院相关负责人向红星新闻回应称，针对刘某对徐某及病人家属的不良行为，医院此前已进行了相应处理。

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