最终诊断 746.转折

【明天中午】

常用止血药物分类

一、作用于血管的止血药物

二、抗纤维蛋白溶解药物

三、凝血酶

四、促进凝血因子活化药物

五、其他

一、作用于血管的止血药

垂体后叶素

应用：食管胃底静脉曲张破裂出血、溃疡、急性胃粘膜损伤、贲门黏膜撕裂。*

药理：含加压素及催产素，加压素使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门静脉和肝动脉血流量，使门脉压降低。。

用法：5-10U加入GS40mliv，再用10-20U加入GS500mlivgtt维持72小时。必要时可加入硝酸甘油5-10mg。

去甲肾上腺素

应用：局部止血。

药理：作用于胃肠道黏膜的小动脉和毛细血管，使其强烈收缩。

用法：16mg溶于200ml冰冻NS，50ml/次，每2-4h口服一次；或200ml滴入胃管内，若30min后出血不止可重复1-3次。

生长抑素

应用：上消化道出血、胰腺炎。

药理：选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力；抑制胃肠道激素的病理性分泌过多。

用法：

1、上消化道大出血，主要是食管静脉曲张出血：开始先静推250μg，继以250μg/h静滴，止血后应连续给药48-72h。

2、胰、胆、肠瘘：250μg/h静滴，直至瘘管闭合，闭合后继用1-3d。

3、急性胰腺炎：250μg/h，连续72-120h；预防胰腺手术并发症连续用5d；对行ERCP检查者应于术前2-3h就开始使用本品。

卡巴克洛/卡洛柳钠

应用：毛细血管通透性增加所致出血，如ITP、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宫出血、脑溢血。

药理：降低毛细血管脆性，增加毛细血管对损伤的抵抗力，缩短止血时间。

用法：5-10mgbid/tidim；严重出血10-20mgq2-4him。

酚磺乙胺

应用：1、防治手术前后的出血；2、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜；3、其他原因出血。

药理：降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和粘附性。

用法：ivgtt，每日4-8g，分2次。

二、抗纤维蛋白溶解药

氨甲环酸

应用：1、纤维蛋白溶解亢进所致出血；2、治疗溶栓过量所致严重出血。

药理：竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白凝块裂解，产生止血作用。止血作用强于氨基乙酸6-10倍。

用法：po：一次1g-1.5g，一日2-4次；

ivgtt：一次0.25g-0.5g，一日0.75-2g。

氨甲苯酸

应用：1、纤溶亢进引起的出血；2、链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物过量所致出血。

药理：同氨甲环酸，止血作用较氨基乙酸强4-5倍。

用法：po：一次250mg-500mg，一日3次；

ivgtt：一次100mg-300mg，一日不超过600mg。

氨基乙酸

应用：1、同氨甲苯酸；2、肝硬化出血、肺出血、上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血；3、DIC晚期出现继发性纤溶亢进。

药理：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，抑制纤维蛋白的溶解。

用法：4-6g，ivgtt，15-30min滴完；每小时1g维持，一日不超过20g，可连用3-4日。

二乙酰氨乙酸乙二胺

应用：预防和治疗各种原因出血。

药理：抑制纤溶酶原激活物，促进血小板释放活性物质，增强毛细血管抵抗力作用。

用法：ivgtt，600mg-1200mg。

抑肽酶

应用：防治各种纤维蛋白过度溶解引起的出血和各型胰腺炎。

药理：广谱蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶及纤溶酶原激活因子。

用法：2万U/kg/d，分2次溶于GS中ivgtt。

三、凝血酶

凝血酶

应用：1、小血管或毛细血管渗血的局部止血；2、外伤出血；3、口服给药用于上消化道出血。

药理：凝血机制中的关键酶，直接作用于血液凝固过程中最后一步，促使血浆中的可溶性凝血因子I转变成不溶的纤维蛋白。

用法：消化道止血：用温开水溶解成10U-100U/ml溶液口服。

凝血酶原复合物

应用：1、凝血因子缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病、DIC；2、逆转抗凝剂诱导的出血；3、已产生凝血因子VIII抑制性抗体的甲型血友病；4、继发性维生素K缺乏的新生儿、口服光谱抗生素者，在严重出血或术前准备中给药；5、敌鼠钠盐中毒。

药理：含凝血因子II、VII、IX、X及少量血浆蛋白；IX参与内源性凝血系统；VII参与外源性凝血过程。

用法：ivgtt，1U=1ml新鲜血浆。

蛇毒血凝酶

应用：需减少流血或止血的各种医疗情况。

药理：类凝血酶样作用，促进血管破裂部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子及血小板因子3，使凝血因子降解生产纤维蛋白I单体，交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

用法：1-2KU，po、imoriv。

四、促进凝血因子活化药

维生素K1

应用：1、VitK1缺乏症、低凝血因子II血症及口服抗凝药过量；2、新生儿出血症；3、胆绞痛；4、大剂量用于杀鼠药“二苯茚酮钠”的中毒解救。

药理：肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物质。

用法：止血时ivgtt：10mg-50mg，必要时4小时重复；鼠药解救时ivgtt：5mg/kg体重，重复2-3次，每次间隔8h-12h。

硫酸鱼精蛋白

应用：1、注射肝素过量所致出血及其他自发性出血；2、心血管手术、体外循环或血液透析过程中应用肝素者，在结束时用本药中和体内残余肝素。

药理：是一种碱性蛋白，可与强酸性的肝素结合形成无活性的稳定复合物，这种拮抗作用使肝素失去抗凝活性。

用法：1、自发性出血：一日5-8mg/kg，分两次，间隔6h；2、静脉输注肝素者，停输后给25-50mg；3、体外循环后中和残余肝素，按本药1.5mg中和100U肝素计算；4、皮下注射肝素者，按本药1-1.5mg中和100U肝素计算后，给予初量25-50mg，稀释成10mg/ml后，在1-3min内缓慢静脉注射，余量按预计肝素吸收时间，持续注射8-16h。

五、凝血因子

凝血因子

应用：血友病。

药理：与组织因子结合，激活凝血因子，激发凝血酶原向凝血酶的转换，使纤维蛋白原向纤维蛋白转换形成止血栓。

六、凝血质

凝血质

应用：各种出血、止血。

用法：7.5mg-15mg，im、qdorbid。

七、纤维蛋白原

应用：1、先天性纤维蛋白原减少或缺少症；2、获得性减少症：包括严重肝脏损伤，肝硬化，DIC，产后大出血等。

药理：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥止血作用。

用法：1g-2g，ivgtt。

今天，国家卫健委发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》。

据“医学界”不完全统计，这是继今年2月国务院医改领导小组秘书处认定三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，及今年10月《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》发布之后，三明经验又一次被推广、被学习。

《通知》总结了三明市在分级诊疗和医联体建设中的7大经验，涉及政府责任、运行机制、医保结算、多点执业、人才培养、发展中药等方面：

■一方面强化保障责任，符合区域卫生规划的公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责，且财政投入增加明显，对2012年改革前符合规定的债务纳入地方政府债务统一管理，本息由各级政府承担；另一方面强化管理责任，科学规划医疗机构布局规模，严禁公立医院举债建设。

■紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体内实行县乡村、人财物高度统一管理，实现医疗资源和信息共享，形成以紧密型医联体为载体的管理、责任、服务、利益的共同体。同时，规范医联体内部管理，坚持规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、质控管理、工作考核“六统一”。

■医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金使用，实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一预算、两确定”机制。同时统一全市各区县医保政策，参保人员可在全市范围自主选择医联体，“钱随人走”。

■积极落实医联体内部医务人员多点执业政策，医务人员在医联体内的各级医疗卫生机构执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续；同时，依托县域医疗卫生服务技术平台，开展医联体内远程医疗服务，实现资源共享、结果互认。

■依托医联体牵头单位开展基层医疗卫生人才招聘和定向委托培养，委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，由市级财政全额支付学生在校学习的每年6600元学费；允许县区自主调整基层医疗卫生机构人员职称比例，对个别业绩突出的专业技术人员允许单位自聘；长期在基层工作的卫生技术人员取得相应技术任职资格后直接聘任，不受高级职称数量限制。

■构建医防协同运行管理模式，建立人员队伍、服务项目、资源、工作、培训、考核六项协同运行机制；以落实家庭医生签约服务为基础，医疗、疾控、街道等基层工作人员共同参与，实现健康筛查全覆盖，并在此基础上开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，对辖区内重点人群实施主动干预，探索推行医疗、运动、饮食、心理和疫苗“一病五方”制度。

■成立由市政府分管领导担任组长的国家中医药发展综合改革试验区建设领导小组，全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，做强县级中医服务网络，实现基层中医馆全覆盖；专门设立中医辨证论治费、中药饮片药事服务费，提高中医诊疗服务项目价格，实行中药饮片80%医保报销及24个中医非药物疗法医保零起付线报销政策。

《通知》中还提到，支持中医医院牵头组建医联体，鼓励社会办医疗机构、诊所以自愿为原则加入医联体，具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体。

各地应探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”机制，实行医联体内医保连续计算；统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度；合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构。

此外，《通知》还要求医联体牵头单位积极使用集中采购中选药品耗材，指导基层医疗机构跟进使用，提高药品耗材使用的上下匹配性，加强品间替换的指导，使用价格适宜的产品。

地方各级卫生健康行政部门要落实医联体、公立医院等绩效考核有关要求，并加强考核结果运用。医联体内部要加强对成员单位的绩效考核，考核结果与薪酬分配、评优评先等挂钩。