最终诊断 756.蔓延

【明天中午】

近日，天津市卫健委、发改委、医保局等七部门制定了《天津市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查工作方案》。

《方案》除了要推进检验检查结果互认和推行临床药师制健全处方审核与点评工作机制外，主要就是集中活力向诱导过度诊疗开刀。具体以下几个方面：

1、严禁医院和科室向医生设置诱导过度检查和过度医疗的指标。

2、不准将医生个人收入与药品和医学检查收入挂钩。

3、利用DRG对医生进行综合评价，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效考核指标，使医生收入真正体现技术价值。

4、建立医院和医生执业记分制度，并纳入信用评价体系和信息披露制度。

5、建立违规过度医疗检查的责任追究和问责机制。及时查处违法违规行为，对于违反人员进行警示、约谈、责令整改、通报，情节严重的依法依规追究相关责任。

6、发挥考核指挥棒作用，推动公立医院实现“三个转变、三个提高”，政府财政投入与医院绩效考核结果挂钩。

遏制过度医疗喊了不少年，一直是光打雷不下雨，直到今年8月20日，全国高官会会议通过了《中华人民共和国医师法》，将从明年3月1日起施行，才将打击过度医疗真正落地到法律层面。

新《医师法》在禁止过度医疗方面，比原《执业医师法》增加了第19条“医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药”的规定，防止过度用药。

另外，第23条第2项在原“遵守技术操作规范”的基础上，增加了“遵循临床诊疗指南”、“遵守医学伦理规范”的规定。

还有，第31条在原不得不当牟利的基础上增加了“不得对患者实施不必要的检查、治疗”。从安全有效、经济合理用药的角度防止过度用药。

此外，今年元月一日实施的《民法典》第1227条也明确禁止过度检查：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。

可见，过度医疗，是打造和谐医患关系，甚至诚信社会的绊脚石。

说句实话，过度医疗是一个世界性的难题，有一定的复杂性，说清楚不容易。

讨论过度医疗这一问题的主体，只能是专业的医生，外行人，别说过度医疗了，就是连怎么样才算是“适度医疗”或恐都不清楚。即便是专业医生，也是一千个读者一千个哈姆雷特。前段时间北京医生张煜公开发文谴责上海医生陆巍对某晚起肿瘤患者“超指南过度医疗”，可最终国家卫健委专门组织权威专家进行论查发现陆巍治疗基本符合规范，没有问题。

所以说，过度医疗有一定的复杂性。

首先定义不明确。你只能从不同的角度去分析，然后得出不同的定义。

比方说从患者个人利益角度出发，如果超出了本次疾病的诊疗范围而开出的检查、做出的治疗，那就都是过度医疗。如果从医疗资源的角度出发，消耗疾病应有的医疗资源，也是过度医疗。

举个例子，无关紧要的“宫颈糜烂”，你硬给人家做锥切手术，甚至还给化疗，花费了患者巨额医疗费不说，还让她承受了巨大的痛苦，毫无疑问，这就过度医疗。

再比如，从医疗资源角度去看，假若一名绝症晚期患者已无治愈希望，只能依赖呼吸机维持，但是继续每天使用呼吸机和大量药物维持生命体征，消耗超出了疾病应有的医疗资源，虽然从感情上可以理解，但这其实也应是过度医疗。

过度医疗为什么会产生，原因也很复杂。

“医护多”在五十个500人医生群里，专门久这一问题做个调查，发现有90%以上医生均认为，主要是三种原因造成：

1、过度医疗，与医生的绩效考核和薪酬机制有关。

有位王医生说了他们科的一件事。

他们科里收了一个术后胰漏病人，他之前在香港某医院做的手术。患者告诉王医生在香港住院时，医生态度特好，每天查房时都认真回答他的问题，让人特感动，觉得香港的医生才是真正的白衣天使，相比之下内地医生就是白眼王八。直到结果出院结账他才傻眼，账单上有三十多万的“咨询服务费”，是按查房时间收的。而自己术后“胰漏”并发症发生后，香港医生又把他转介回北京一医院住院1个月，在北京医院最后账单里，却没有一项是医生咨询服务的费用。

也就是说，在中国，不论制度还是人们的观念，都把医院当做一个公共服务机构，医生提供知识技术服务就应该是免费的，只有药品和器械这种消耗品你才可以“零加成”，或象征性的收一点费。

而事实上，医院早就自负盈亏了，没有多少实际财政支持。医院要盈利，只能从药品和器械上做文章。所以，多收病人，多做检查、多开药，多做手术，就成了提高收入的一种途径。

而你想不到的是，医生利益驱动造成的过度医疗，大家普遍觉得似乎只有中国医生用药、检查、手术是利益驱动的，其实并不是。在国外也一样。比如美国，一半的剖宫产、四分之一的子宫切除手术、五分之一心脏起搏器手术都是不必要的。过度医疗，这是世界性的现象，只要是医生的收入是和自己付出的劳动相挂钩的，那么这种现象就是没法避免的。因为，这与医生职业道德无关，而与薪酬方案设计密不可分。

也就是说，过度医疗的问题，不是医生职业操守的问题，而是个职业定位的问题。从本质上讲，赚四块和赚四万块的人都是商人，他们只有赚钱能力的差异，并没有改变无商不奸的事实。所以要想彻底避免过度医疗，唯一的办法就是杜绝市场行为，让医生只是医生，不能是商人。

现在，官方已经不再避讳谈过度医疗这个问题了，说明医疗制度的一些不合理性已经看到，未来肯定会有所改变，但改变的过程也肯定会伴随争议。比如提高医生门诊、手术、查房的费用，提高医生的阳光收入，一定会有人抱怨。但水不为石而阻，最终的方向一定是变好。

2、过度医疗界定和界限非常模糊。

因为过度医疗很不好界定。虽然我国很多疾病都有规范的诊疗指南，但是每个人的情况都是不一样的，当患者出现特殊情况时，医生不能不管，因此可能会有一些调整方案。这些超出诊疗指南的尝试性探索，就成了是否为过度医疗的模糊地带。

比如一位癌症晚期患者，国内已知的治疗方案都已经用过了，但仍然无效。患者得知当时国外的一家药企正在进行一款新药的临床试验，据说疗效不错，但药还未上市。患者又特别想获得这款药治疗，这时医生超指南给患者用药，算不算过度治疗？

还是举上海陆巍和北京张煜事件，这起事件引发网友热议之后，在一篇报道的微博下，有一条点赞最多的留言是：“好好调查一下！既不能寒了医生的心，也不能寒了患者的心！”

不得不说，引入深思，耐人寻味。

3、过度医疗与医患信任坍塌和医患矛盾增剧有关。

多年来医患纠纷和矛盾的累积、激化，导致医生为避免医疗风险和诉讼风险，采取了一定程度的防范性医疗措施。

比如，一万个指尖发麻有针刺样疼痛也不见得有一个是心梗的，难道心电图就不做了么？万一第一万零一个是心梗，是不是误诊漏诊，庸医害命，草菅人命的锅全要扣过来？

人体是个复杂的系统，由37兆亿个细胞组成，可不是像某短视频上黑医生所比喻修空调那样。修空调的师傅觉得自己修理时一听就知道哪坏了，空调能坏到影响功能的也就那几个地方，满打满算到一百个没？实在不行还可以换了试试，可人行吗？

医生为了病人好，为了安全保险起见，即便他不想给你过度医疗，也只能给你过度医疗！

我们这个时代，大家很多时候不再相信权威，加上舆论选择性报道的种种医疗乱象，很多病人对医生不信任。病人治疗费用高，到底是治病需要，还是医生为了回扣？治疗效果不好，到底是病情复杂，还是医生水平不高或者因为没给红包？重重疑窦，心中丛生。

有个医生说了他们医院一件事。

消化内科收了一个病人，主诉胃不舒服，医生考虑胃炎可能性大，但还是建议患者做个胃镜，可病人怕难受，所以当时没有做，回家吃药观察。结果一个月后病人查出胃癌，家属来闹，认为医院漏诊。最终医院为了大事化小，赔钱了事。从那以后他们医院规定，所有来看胃病的人都必须常规做胃镜与组织活检。事实上，绝大多数病人都是普通胃炎，但这样一来要多花费胃镜检查钱，还要承受检查痛苦，这样的过度医疗算谁的？

在这里多说一句，一些医患矛盾的新闻里，很多时候医院让步赔钱，看起来是患者胜利了，但最终吃亏的其实是更多的患者。

4、过度医疗，与患者对疾病、医疗、医学的认知和期待过高有关。

就拿感冒来说吧，许多人不舒服就吃抗生素，甚至要求医生给打针输液。其实感冒是病毒感染，扛过一周以后，也就慢慢自愈了。但是真正能这么做的人有几个？尤其是孩子时，家长就更不淡定了。

对于患者而言，他们只在乎结果正确，不管过程正确，只要病好了，某些检查和治疗是否多余他们并不十分关心。许多患者来了，主诉不舒服，医生按照程序开了检查，查一圈结果没问题，患者要求退钱，理由是查了没病就是白查，就是过度医疗。这个论调荒谬得就像考试只有不及格才没白考一样！

还有一些患者引导医生过度医疗。一部分患者在就诊的时候，要求医生用最好的检查最好的药，还有非要手术的，以及一些家属要求对治疗无望的患者继续治疗。即便在国外，也有许多过度医疗纠纷。比如加拿大，每年都会有许多医生要求撤掉呼吸机而家属拒绝的官司发生。因为在加拿大医疗资源政府提供，医生也是政府支付薪水，所以医生有节约医疗资源节省成本的要求。

关于过度医疗说多了都是泪！

坦率的说，要求高度精确的诊断和治疗是目前法律的要求，动辄误诊、漏诊、误治的大锅也是建立在大范围检查和全覆盖式治疗范围内的。收入讲人道，赔钱讲市场，医院没有余粮能活下去吗？

过度医疗这一问题需要治疗没问题，但物质基础决定上层建筑，要想根治，现阶段还是提高医保总体费用，如果医保缴费收入来源不足，医保基金池不够，就一定会压迫到医院，最终体现的必然是医生诊疗上的开大单，最终承受的还是病人。

所以，提高医保基金池水位，把这块蛋糕做大的同时提高医生收入，把蛋糕切好，则医改成功！

国家卫健委通报38起医学科研诚信案调查结果

12月2日，国家卫健委转载了部分医疗机构近期公开通报的医学科研诚信案件调查处理结果，共38起，涉及代写代投、篡改数据、买卖论文等学术不端行为，处罚措施包括取消职称晋升、罚款、暂停研究生导师申请、行政警告等。据统计，有32起来自山东的医院，5起来自江苏的医院，1起来自广西壮族自治区的医院。