人人都能读懂伤寒论 第6章 （23）小柴胡汤如何应对复杂多变的病症

原文：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

“伤寒五六日中风”，意味着在伤寒病发病后的五六天，又感受了风邪。此时，病情变得复杂，出现了往来寒热的症状，即发热与恶寒交替出现，这是少阳病的特点。

当邪气（如外感病邪或内生郁热等）侵扰少阳经时，会导致少阳经的经气不畅，进而影响肝胆的疏泄功能。肝胆疏泄不利，则容易出现胸胁部胀满不适的感觉，这是因为少阳经循行于胸胁部位，其经气受阻自然会引起局部的不适。

同时，少阳经的邪气还会影响到脾胃的运化功能，导致脾胃之气升降失常，进而出现食欲不振的症状。脾胃为后天之本，气血生化之源，其功能受损，自然会影响到人体的消化吸收和新陈代谢。

至于“心烦喜呕”的症状，则与少阳火郁和胃气上逆有关。少阳火郁，即少阳经的火热邪气内郁不得发散，容易引起心烦意乱等情绪变化。而胃气上逆，则是由于少阳经的邪气影响到胃的正常功能，导致胃气不能正常下行而反向上逆，进而引发呕吐的**。

胸中烦而不呕：这是由于少阳经邪气内郁，导致胸中气机不畅，产生烦闷不适的感觉，但并未影响到胃的正常功能，因此不出现呕吐。

渴：少阳病邪热内蕴，灼伤津液，故患者常有口渴之感。

腹中痛：少阳经邪气影响脾胃功能，导致气机不畅，可能出现腹中疼痛的症状。

胁下痞硬：少阳经循行于胁肋部，邪气侵袭该部位，导致气血瘀滞，故胁下可能出现痞硬不适。

心下悸、小便不利：这是由于少阳病邪影响到心肾两脏的功能，导致心气不宁、肾气不化，进而出现心悸和小便不利的症状。

不渴、身有微热：少阳病邪虽热，但未必伤及津液，故患者可能不渴；同时，邪热外散，可能导致身体微热。

咳者：少阳病邪若影响到肺脏，导致肺气失宣，则可能出现咳嗽的症状。

对于这一系列症状，“小柴胡汤主之”。小柴胡汤是中医经典方剂之一，具有和解少阳、疏肝和胃的功效。它适用于少阳病半表半里证，能够调和人体内外、寒热、虚实之间的矛盾，使病邪得以解除，人体恢复健康。

从现代医学的角度来看，小柴胡汤可能具有抗炎、抗病毒、调节免疫等多种作用，能够改善人体微环境，促进疾病的康复。

原文：血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，(一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

这段文字是对小柴胡汤证病因、病机及治法的精辟论述。下面，我将以科普的口吻为你解读这段文字。

首先，“血弱、气尽，腠理开，邪气因入”，这是指人体在血气虚弱、正气不足的情况下，肌肤腠理（即皮肤纹理和毛孔）变得疏松，外界的邪气（如风、寒、暑、湿、燥、火等）便容易趁虚而入，侵袭人体。

“与正气相搏，结于胁下”，当邪气进入人体后，会与体内的正气发生抗争，这种抗争往往会在少阳经（主要分布于胁肋部）形成郁结，导致胁下疼痛或不适。

“正邪分争，往来寒热，休作有时”，正邪之间的抗争会导致体温的波动，出现往来寒热的症状，即发热与恶寒交替出现，且有一定的规律性。

“不欲饮食，脏腑相连，其痛必下”，正气与邪气的抗争还会影响到脾胃功能，导致食欲不振。同时，由于脏腑之间相互关联，胁下的疼痛可能会向下蔓延至腹部。

“邪高痛下，故使呕也”，这里的“邪高”指的是邪气侵袭的部位较高（如胁肋部），“痛下”则是指疼痛向下蔓延。由于邪气与正气在胁肋部抗争，导致气机不畅，胃气上逆，从而引发呕吐。

对于这一系列症状，“小柴胡汤主之”。小柴胡汤是中医经典方剂之一，具有和解少阳、疏肝和胃的功效，适用于少阳病半表半里证。它能够调和人体内外、寒热、虚实之间的矛盾，使病邪得以解除，人体恢复健康。

“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，这是指服用小柴胡汤后，如果患者出现口渴的症状，说明病邪已经传入阳明经（主要分布于胃、大肠等部位），此时应根据阳明病的治法进行治疗。

原文：得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温”，这描述了一个病程已经持续六七天的患者，其脉象表现为迟而浮弱，这通常意味着正气不足，邪气虽有所衰退但仍未完全消除。恶风寒说明患者仍有外感风寒之邪，而手足温则表明阳气尚未衰微，病情尚有转机。

然而，“医二三下之”，即医生多次使用攻下的方法进行治疗，这是不恰当的。因为患者的脉象浮弱，说明正气已虚，不宜再行攻下，否则会导致正气进一步受损。

“不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者”，这些症状的出现，正是由于医生误用攻下之法，导致邪气内陷，少阳经气不利，脾胃功能受损。不能食是脾胃功能减退的表现；胁下满痛是少阳经气郁滞所致；面目及身黄则是由于湿热内蕴，胆汁外溢；颈项强可能是邪气上犯太阳经所致；小便难则是由于湿热下注，膀胱气化不利。

对于这样的病情，“与柴胡汤，后必下重”。虽然小柴胡汤是少阳病的常用方剂，但在此情况下使用却可能导致病情加重。因为患者此时正气已虚，且兼有湿热内蕴，直接使用柴胡汤可能会使邪气更加内陷，导致下焦症状加重，如下重（即肛门部有下坠感）。

再者，“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也”。如果患者原本就有口渴饮水而呕吐的症状，说明其体内湿热较重，且胃气已伤，此时使用柴胡汤是不适宜的。因为柴胡汤中的药物多属辛散之品，可能会进一步损伤胃气，加重呕吐症状。

“食谷者哕”。如果患者此时勉强进食，可能会因为脾胃功能受损而出现呃逆（即打嗝）的症状。这是因为脾胃无法运化水谷，导致气机逆乱所致。

原文：伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

对于伤寒病的描述和治疗方法，总是充满了智慧和精准。正是对小柴胡汤适用症候的生动阐述。

“伤寒四五日”，指的是伤寒病已经发病四五天的阶段。在这个阶段，病情往往已经不再是单纯的表证（即病邪在体表），而是开始向内传变。

“身热、恶风”，这是伤寒病常见的症状。身热表明病邪已经入里，开始与正气抗争，产生热量；恶风则是由于病邪尚未完全离开体表，人体对于外界风邪的敏感性增加。

“颈项强”，这是邪气侵袭太阳经（主要分布于头项、背腰部）的表现。邪气阻滞经络，导致气血不畅，颈项部肌肉紧张，出现强直感。

“胁下满”，这是少阳经（主要分布于胁肋部）受邪的表现。少阳经气不利，气机郁滞，导致胁下部位出现胀满感。

“手足温而渴者”，手足温表明阳气尚未衰微，病情尚有转机；而口渴则是由于病邪入里，消耗津液，导致人体出现缺水状态。

对于这一系列症状，“小柴胡汤主之”。小柴胡汤是中医经典方剂之一，具有和解少阳、疏肝和胃的功效。它能够调和人体内外、寒热、虚实之间的矛盾，使病邪得以解除，人体恢复健康。在这个案例中，小柴胡汤能够疏散少阳经气，调和气血，缓解颈项强直和胁下胀满的症状；同时，它还能生津止渴，缓解口渴的症状。

需要注意的是，虽然小柴胡汤对于伤寒四五日、身热恶风等症状有很好的治疗效果，但具体使用时还需根据患者的体质、病情以及伴随症状进行辨证施治。因此，在实际应用中，建议咨询专业的中医师进行诊断和治疗。