人人都能读懂伤寒论 第二章 （3）望闻问切”中的病情预判艺术

原文：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。

“上工望而知之”，这里的“上工”指的是医术高超的医者。他们通过观察病人的神色、形态、气质等外在表现，就能大致判断出疾病的性质和程度。这种能力，是长期临床经验和深厚医学造诣的结晶，如同高手下棋，一眼就能看出棋局的关键所在。

“中工问而知之”，中等的医者则需要通过询问病人的症状、病史等信息来辅助诊断。他们通过细致入微的询问，结合自身的医学知识，逐步缩小疾病的范围，最终确定治疗方案。这种“问”的过程，既是对医者沟通技巧的考验，也是对医学知识综合运用能力的体现。

“下工脉而知之”，这里的“下工”并非贬低之意，而是指相对于前两者而言，这部分医者更多地依赖于切脉这一诊断手段。切脉作为中医传统诊断方法之一，确实能够反映出人体的许多病理信息。但对于医术水平较低的医者来说，他们可能缺乏全面的医学知识和丰富的临床经验，因此更多地依赖于切脉来获取信息，以弥补其他方面的不足。

总的来说，这句话强调了医者诊断技艺的重要性，并提醒我们，作为一名优秀的医者，应该不断提高自己的医学素养和临床技能，以便更好地服务于患者。同时，也启示我们，在面对疾病时，应该保持冷静和客观，通过多种途径获取信息，做出准确的判断和治疗决策。

原文：师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧，师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。

这段文字描述的是古代中医临床诊疗的一个场景，其中蕴含着中医诊断的智慧与精髓。

“师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼”，这是说病人家属向医生报告病情，说病人正在遭受发热和身体疼痛的痛苦。这是中医临床诊疗中常见的病情陈述环节，医生需要通过家属的描述，初步了解病人的病情。

“病人自卧”，这进一步描述了病人的状态，表明病人可能因为病情较重或体力不支而卧床休息。这一描述有助于医生判断病情的严重程度。

“师到诊其脉，沉而迟者”，这是医生进行临床诊疗的重要环节。医生亲自为病人诊脉，发现脉象沉而迟。在中医理论中，脉象是反映人体生理病理状态的重要指标之一。沉脉通常表示病邪在里，迟脉则往往与寒邪或阳气不足有关。

“知其差也”，这是医生根据脉象判断出的病情预后。在这里，“差”字可以理解为“好转”或“痊愈”。医生认为，虽然病人目前还在发热和身体疼痛，但脉象沉而迟，可能意味着病情正在向好的方向发展，或者即将痊愈。当然，这种判断还需要结合其他临床表现和病史信息来综合判断。

需要指出的是，中医诊断是一种综合性的判断过程，需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识。同时，中医也强调个体化治疗，即根据每个病人的具体情况来制定个性化的治疗方案。因此，在面对类似的中医临床描述时，我们应该保持敬畏之心，尊重医生的专业判断。

原文：何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。

这个问题涉及到中医诊断的基本原理，即通过观察和分析病人的症状、体征以及脉象等，来判断疾病的性质、部位、发展趋势以及预后等。

“何以知之？”这是一个询问诊断依据的问题。在中医理论中，诊断疾病需要依据“四诊合参”，即望、闻、问、切四种诊断方法。其中，切脉是中医特有的诊断手段之一，通过触摸病人的脉搏，可以感知到脉象的变化，从而推断出病人体内气血的运行状态以及脏腑的功能情况。

“若表有病者，脉当浮大”，是中医对于外感病（表病）脉象的一般认识。在中医理论中，外感病通常是由于外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）等邪气侵袭人体所致。当邪气侵袭体表时，人体的正气会奋起抗争，气血趋向于体表以驱邪外出。此时，脉象往往会呈现出浮大的特点，表示正气充盛，驱邪有力。

然而，“今脉反沉迟”，却与上述的一般认识相悖。沉迟脉通常表示病邪在里，阳气不足，气血运行不畅。在这种情况下，如果病人原本患有外感病，但脉象却呈现出沉迟的特点，那么这往往意味着病邪已经得到了控制，正气开始恢复，病情正在向好的方向发展。

因此，“故知愈也”这句话，就是基于上述分析得出的结论。医生通过观察和分析病人的脉象变化，结合其他症状和体征，判断病人的病情正在好转，预后良好。

原文：假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。

在中医诊断学中，通过患者的症状、体征以及脉象等信息，医生可以综合判断疾病的性质、部位以及预后。我们来详细分析一下其中的中医逻辑。

“假令病人云腹内卒痛”，这里的“卒痛”指的是突然发生的腹痛。腹痛是中医临床中常见的症状之一，可能由多种原因引起，如寒邪内侵、饮食积滞、瘀血内停等。

“病人自坐”，这一描述虽然简短，但也能提供一些线索。在中医看来，患者的体位和姿态往往能反映出其病情的轻重和虚实。自坐的患者，相对于卧床不起的患者来说，可能病情相对较轻。

“师到脉之，浮而大者”，这是医生进行临床诊疗的关键环节。医生通过切脉，发现患者的脉象浮而大。在中医理论中，浮脉通常表示病邪在表，或正气抗邪于外；大脉则往往与正气充盛、邪气外散有关。因此，浮而大脉通常被视为病情向好的方向发展的标志。

“知其差也”，这是医生根据患者的症状、体征以及脉象等信息，综合判断得出的结论。医生认为，虽然患者原本患有腹痛，但脉象浮而大，说明正气充盛，邪气正在被驱散，因此病情正在好转，预后良好。

原文：何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。

这个问题涉及到中医诊断的基本原理，即通过观察和分析病人的脉象，来判断疾病的性质、部位以及预后等。在中医理论中，脉象是反映人体生理病理状态的重要指标之一。

“何以知之？”这是一个询问诊断依据的问题。在中医诊断中，医生通过观察病人的症状、体征以及脉象等，来综合判断病情。其中，脉象作为中医特有的诊断手段之一，具有非常重要的地位。

“若里有病者，脉当沉而细”，这句话表达的是中医对于里证脉象的一般认识。在中医理论中，里证通常指的是病邪深入脏腑、气血失调等较为严重的病理状态。此时，脉象往往会呈现出沉而细的特点。沉脉表示病邪在里，气血运行不畅；细脉则表示气血虚弱，不足以充盈血脉。

“今脉浮大”，这一脉象特点与上述的里证脉象相悖。浮脉通常表示病邪在表，或正气抗邪于外；大脉则往往与正气充盛、邪气外散有关。因此，当里证患者出现浮大脉时，这往往意味着病情正在向好的方向发展。

“故知愈也”，这是基于上述分析得出的结论。医生通过观察病人的脉象变化，结合其他症状和体征，判断病人的病情正在好转，预后良好。这是因为浮大脉的出现，往往意味着正气充盛，邪气正在被驱散，病情正在向愈的方向发展。