人人都能读懂伤寒论 第5章 （7）身体冷热错觉，揭示寒热真相于皮肤与骨髓

原文：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

在中医的世界里，身体的症状往往不仅仅是表面现象那么简单，它们更像是身体内部状态的一面镜子，映照出寒热、虚实、表里等复杂多变的生理病理状况。我们可以从中医的“寒热错杂”与“表里不一”的角度来探讨。

当我们说“病人身大热，反欲得衣者”，这实际上是在描述一种外在表现与内在实质相悖的情况。病人的体表温度或许因某种原因而升高，给人以高热的错觉，但他们的内心却如同冬日里的寒冰，渴望温暖，甚至不惜添衣以御寒。这种反常的行为，正是中医所谓“热在皮肤，寒在骨髓”的真实写照。

皮肤作为人体的第一道防线，有时会因为外感邪气（如风、寒、暑、湿、燥、火）的侵袭而出现发热症状。然而，当这种热邪未能及时得到清除，反而向内侵袭，深入到骨髓等深处时，便会出现“寒在骨髓”的病理变化。此时，患者虽然体表发热，但体内却感到寒冷异常，因此会有添衣保暖的需求。

在中医的视角下，这种“热”并非真正的实热，而是虚火浮越于表，或是外感邪气郁结于皮肤所致。它如同冬日里的一缕阳光，虽然温暖了大地，却无法驱散深藏于地下的寒冷。同样地，病人的体表之热也只是暂时的、表面的现象，它掩盖了体内深处的虚寒本质。

因此，中医在治疗这类病症时，往往不会仅仅着眼于体表的热象，而是会深入探究其背后的病机。通过望闻问切四诊合参，辨明寒热真假，然后采取针对性的治疗措施。比如“，对于真寒假热的病人，中医可能会采用温阳散寒、引火归元的方法，旨在驱散体内的虚寒之气，使阳气得以回归本位，从而恢复人体的阴阳平衡

“身大寒”指的是患者体表温度低，给人以寒冷之感，这往往是由于体内热邪过盛，逼迫体内阳气外浮，而体表阳气相对不足所致。这种“寒”并非真正的寒邪入侵，而是热极似寒的假象。

在这种情况下，“寒在皮肤”是表面现象，可能由于外感寒邪或体内阳气不足导致。然而，当寒邪未能深入骨髓，而体内阳气却相对旺盛（如脏腑功能亢进、阴虚火旺等）时，便会出现“热在骨髓”的情况。此时，患者虽然体表寒冷，但体内却如炉火般炽热，因此会有不欲近衣的表现。

“反不欲近衣者”，则是患者在这种看似寒冷的状态下，却不愿多加衣物来御寒，这进一步印证了体内的热邪炽盛。因为真正的寒冷会使人本能地寻求温暖，而在这里，患者体内的热邪已经到了一个相当的程度，以至于他们对外界的寒冷刺激反应迟钝，甚至产生抗拒。

“寒在皮肤，热在骨髓也”，则是对这一病理现象的精炼概括。它指出，虽然体表表现出寒冷的症状，但真正的病根在于骨髓深处的热邪。这种热邪深藏不露，却通过一系列复杂的生理机制，影响着人体的正常功能，导致体表出现与真实病性相反的假象。

在中医临床实践中，对于这类“真热假寒”的患者，需要仔细辨证施治，不能单纯依据体表的寒冷症状就给予温热药物，否则可能会加重病情。正确的做法应该是通过望、闻、问、切四诊合参，准确判断患者的真实病性，然后采用清热泻火、引热下行的治疗方法，以恢复人体的阴阳平衡和表里和谐。

综上所述，这两句话生动地描述了中医理论中“寒热错杂”与“表里不一”的病理现象。它们提醒我们，在诊断和治疗疾病时，不能仅凭表面的症状就妄下结论，而应该深入分析病因病机，辨证施治。只有这样，才能真正做到“同病异治”或“异病同治”，为患者提供个性化的、有效的治疗方案。