最终诊断 162.镇定剂不镇定

考恩特教授一句话，直接拉起了会场内的紧张气氛。没人会想到，一场病例研讨会会演变成优胜劣汰的晋级赛。到现在这些年轻医生这才意识到为什么要带纸笔，就是拿来写诊断答案的。

“筛掉3/4的人，有点严格啊。”徐佳康完全兴奋了起来，“希望是国内常见的一些病。”

说着说着他看向祁镜。

这些天相处下来，他见识过祁镜一些实力，但参与到正经诊断的还是第一次。机场带货那次更偏向推理和猜测，干燥剂也只是知识储备上的差距。两人一直没有真正交过手，现在倒是个不错的机会。

“教室里那么多人，这要是有人作弊怎么办？”祁镜看了眼周围挤满的年轻医生们，不解道。

徐佳康皱了皱眉头：“你的切入点怎么和别人不一样......”

“既然要筛掉那么多人，又不怕作弊，那就是说给的病例肯定不简单。”祁镜解释道，“常见病例就别想了，不可能的。”

这时考恩特摆上了幻灯片：

这是华盛顿大学附属医学中心前几天半夜收治的一名病人，男性，26岁。因轻微发热，情绪激动，肌肉痉挛送入急诊室。接诊的是一位实习医生和一位培训医生，做了一些常规检查后，认为是病毒造成的轻微脑部感染。

询问病人的家庭医生，得知病人的家人之前得过单纯疱疹，有可能是交叉感染后造成了轻微的脑炎。

晚上无法做进一步脑脊液检查，无法明确诊断。但判断症状轻微，经得上级医生的同意后，先给予度冷丁、哌替啶等镇定剂，用来控制病人中枢神经系统上的抽搐症状。

“用杜冷丁？”徐佳康显然无法理解，在国内这种药物被严格限制了使用条件，“是不是有点过头了？”

“国内外情况不一样。”祁镜暗示了一句也没再说什么。

在医生离开后，让人意想不到的是使用了镇定药物的病人变得更加激动。由于急诊有30多个病人实在太忙，两位医生没有再去见病人，只是让护士进一步注射氟哌啶醇，并且绑上保护性约束带。

祁镜听着有点不对劲。

不仅是他和徐佳康，就连周围那么多年轻医生都觉得有问题：“用了杜冷丁竟然更加兴奋了......”

但既然是考恩特亲口说的，那自然是真的。他们也只表示怀疑，并没有人打断他的话。

在氟哌啶醇和约束带的相互作用下，病人终于睡着了。但第二天早晨一名护士按惯例测量温度时，情况急转直下，病人体温竟然高达41℃，血压190/100，心率145。

超高的体温血压和心率提示病人身体内发生了严重的病变，医生试图采取紧急急救措施，并尽快降低他的温度。

但在一小时后，病人就心脏骤停死亡。

病人在医院中只度过了一晚，仅仅在睡梦中症状就由轻迅速转重，实在让人唏嘘不已。

病例不复杂，但给出的提示并不多，刚听完能动笔的就只有极少数的几个人。其他大多是持观望态度，觉得考恩特教授应该还有后话。

果然没等他开口，台下一位外国医生便用着蹩脚的英语询问道：“有没有病人的详细病史？还有做过的检查报告单能不能给我们看看？”

“详细病史询问的很有限。”考恩特解释道，“至于检查报告单，则是提示有病毒感染的可能。由于体温只有37.8℃，所以希望先观察一晚等第二天再做进一步检查。”

“死前的一些实验室生化检查报告有吗？”

“有。”考恩特又翻了一页，“提示代谢性酸中毒，肝肾功能都非常差。”

话说到这儿，随着提示内容增多，台下开始响起了刷刷刷的书写声。有些医生因为是相伴而来，朋友之间也会小声交谈。对此考恩特并没有多说什么，只是喝上一口饮料就坐在讲桌旁等着他们把答案送到自己的手里。

“五分钟后交上你们的答题纸，我当场判断你们的去留。”

徐佳康稍稍想了想，也开始动起了笔。虽然考恩特没说不能互相讨论，但他还是希望独立思考和祁镜公平竞争。

自从听祁镜卖弄了干燥剂一番后，他无时无刻不在想着如何“复仇”，这个病例讨论会或许能成为他扳回一城的关键。到时候看着祁镜被赶出教室，他心里恐怕会暗爽好一阵子。

“你偷偷摸摸地在那儿笑什么？”祁镜轻声问道。

“没有，没什么。”徐佳康迅速收起不知什么时候流露出的笑容，板着脸看了祁镜一眼，“你怎么还没写答案，时间很紧张啊。”

“不急不急。”

对于祁镜来说这道病例讨论题稍显简单了些，在十多年的急诊工作中还遇到过几例。这次考恩特给的病例症状，算是非常典型了。

轻症的表现有低热和神经系统的肌肉震颤抽搐，重症则会造成超高热，高血压心动过速，谵妄、肌肉强直和肌张力亢进。

有可能只是轻轻拍一下膝盖，强烈的膝反射就会造成膝盖周围持续数分钟的连续性痉挛。

可能综合性医院的内科急诊见的很少，想要造成这种情况需要一些特定的条件。但在麻醉和精神科的用药规范上却能经常碰见，是早已明确了的药物配伍禁忌。

但考恩特教授特地隐去了用药史，即使台下有医生提问也没有回答，显然讨论的结果并非重点。

对他而言，重要的是经过，或者说是诊断前的思路。

诊断思路包括很多种，由病人身上的症状去怀疑什么诊断，是其中最简单的一种。

而对于急诊医生来说信息的获取往往很有限，单靠已知的信息去判断很有可能误诊。这时候就需要在大脑里对症状进行分类匹配，然后有针对性地去询问一些关键性病史。

比如现在如果祁镜直接写下答案送上去，很有可能被考恩特直接毙掉。

他需要明确写出，怀疑病人有特殊用药史，询问后，如果确实有用药史便能确诊。如果否认用药史，那就有可能是......

祁镜笑着摇摇头，在纸上写下了自己的诊断思路和答案。