最终诊断 174.正戏上场

考恩特承认，这句话有些过分追求反转的效果了。但事实上，病人病情的发展和当初的判断确实和他说的差不多。

入院第33天，病人有咳嗽和轻微的咽痛症状，第34天晚上体温再次从37.5度升至38.2度。考虑铜绿假单胞菌的病情有反复的可能，当晚并没有给予什么特殊处理。

第35天早晨，护士检查体温，发现迅速拔高到了39.6度。病人全身无力，有寒战，全身肌肉再次疼痛。同时伴有很强烈的咳嗽和喷嚏，会偶尔造成胸廓一过性疼痛。

“这时流感吧，怎么能算是感冒呢？”

“症状是很明显的流感。”

这些医生很疑惑，流感和感冒虽然都是病毒感染造成的，但却是完全不同的两种东西。随便找位医生都能把两者区分开，但到了考恩特这里怎么混淆起来了。

“症状确实是流感，但我们最初还是更偏向普通感冒。”考恩特把ppt往后翻了一页，展示的是一张注射证明，“问题又回来，病人说他元旦前后打过流感疫苗。这是在药店注射的证明，里面有批号和药店注射医生的书面证明。”

“又打过？”

“怎么可能？”

之前黄热病的疫苗还能说是病人在撒谎，可现在流感疫苗有证明，不可能病人的家庭医生和药店的注射医师联合在一起帮病人骗人吧。

他们反应很快，马上想到了疫苗的时效性：“有可能是病毒变异了。”

“对，流感病毒每年都会变异，流感疫苗一般只管一年，或许......”

“不，病人家里只有他没打疫苗的姐姐得了流感，其他人都是一起去药店打的，都没问题。”考恩特说道，“急诊医生也都是年前打的，他得了流感后，医院内部也没发生流行，可见病毒并没有变异。”

“那肯定是他免疫系统出了问题，疫苗没有让他产生该有的病毒抗体。”

“比如hiv可以打击免疫系统的cd4 t细胞，阻止抗原传递，让身体无法产生抗体......”

“不！”考恩特没让这位医生说下去，“和黄热病一样，在流感第四天，检测血清学流感病毒抗体是阳性的。”

说完他便拿出了后续检查的结果，确实流感病毒的igm是阳性。有快速反应的igm就说明免疫系统并没有问题。

证据摆在面前，他们不得不信。

可整个免疫应答是个极其复杂的过程，这些学生都不是免疫专业，只是在医学院里学了个皮毛而已。b细胞、t细胞，甚至细分后的各种t细胞还说得上来，可要触及干扰素和一大堆补体，就不一样了。

“病因确实很蹊跷，但不是病人现在的头等大事。”贝丝建议道，“流感既然出现了抗体，那两三天内就应该康复。等病人彻底痊愈后，可以再去免疫科完善检查。”

这个建议看似甩锅，但却完全符合现代医学的诊治理念。

急诊医生拿手的是诊断和维持治疗，说难听点就是保证病人能活着见到相对应的专科医生。当病人病情稳定或者已经找到了明确病因后，确实应该转手交给其他医生。

专科专治才能有效降低误诊率，这么做才是对病人尽心负责。

不过贝丝希望的流感康复并没有出现，在考恩特的描述下，病人病情急转直下。

入院第37天出现抗体，38天体温自然回落到38.5度左右，头疼和全身疼痛都有明显好转。按一般流感病程，第39天，也就是抗体出现后的第二天流感病毒就应该被清除干净。但病人的体温却又再次拔高，39.1度。

“又来？”

“这都第几次了？”

如此反复的高烧低烧不仅折磨着病人，也同样折磨着床位医生。在他们看来，病毒和细菌就像在买票窗口前排长队一样，轮流买着进入病人身体的入场券。

“怎么，这就不行了？”考恩特看着有些泄气的年轻医生们，笑着说道，“你们以为这次流感是第二阶段的后半段？”

“难道不是吗？”

“流感只是第二阶段的转折点而已。”考恩特对之前的诊疗经过还记忆犹新，“流感过了之后才是真正的第二阶段后半，发病的凶险程度和时长都远超第一阶段。”

再次陷入高烧漩涡中后，病人出现了很明显的神经系统症状。惊厥、肌强直、痉挛和共济失调，甚至脑膜刺激征和呼吸衰竭，就像是过春节一样，把病人的脑子当成了春晚舞台，轮番上场。

这些症状有未知感染做靠山，把医生们纷纷秀翻在地。

和这些不知该如何下手的年轻医生不同，病情发展到这里才让祁镜觉得有意思起来：“考恩特老师，病人的头颅mri报告有吗？”

“有。”

考恩特这次不仅仅带来了检查报告，还把mri的电子版照片一并放进了ppt里：“第42天的脑组织有轻微的充血和水肿，第46天就发现有点状出血和脱髓鞘改变，进而导致病人产生了短暂的昏迷。”

“那脑脊液检查呢？”

“脑脊液基本正常。”

“基本正常那就说明还有不完全正常的项目存在。”祁镜不肯漏过任何一处细节，“是蛋白还是糖？或者是中粒和淋巴？”

“蛋白和糖都挺正常的，疑问主要在中性粒细胞和淋巴细胞。”

考恩特没想到祁镜会问得那么细，索性把之前准备好的脑脊液报告一并展示了出来：“第41天脑脊液检查，中性粒细胞占比升高，但在第44天的复查中这种升高消失了。然而到了第48天，再次复查脑脊液，发现占比出现了倒置，淋巴细胞反而更多了。”

中性粒细胞对应的是细菌感染，而淋巴细胞对应的是病毒。

两者具有非常强的针对性，遇到外界感染入侵身体的时候从来不客气，该谁上场就谁上场。虽然祁镜没见过这种情况，但仍然从白细胞降低这一项中看出是病毒感染。

“应该是病毒性脑炎。”祁镜建议道，“我隐隐地觉得之前一系列的免疫系统紊乱，很有可能是这个病毒造成的。如果可以的话，我觉得有必要做一下病毒分离。”

考恩特很无奈：“病毒感染实在没什么特效药，当初也没做病毒分离。整个神经系统的症状断断续续地持续了20多天，在入院第58天......”

“感染该结束了吧？”

“是啊，都两个月了。”

“我说了病人的病程有四个多月，甚至至今还在icu里待着，所以......”考恩特摇摇头，叹了口气：“第58天，病人的集尿袋变成了紫色，也就是祁先生所说的紫色尿袋综合征。”