最终诊断 228.在好转与加重之间反复横跳

祁镜回到诊疗室，拉上了还在写医嘱的颜定飞：“颜老师，54床有点奇怪。虽然只有单侧上肢受累，但nihss评分上到了4，情况不乐观。”

颜定飞是神经内科的主治，刚接班查完房，对这个54床也很在意。不过因为个人原因，他不太喜欢说话。尤其是同事之间，一切回答都是尽可能简短，有时候甚至只有一个字：“嗯。”

当然他也不是真的木头，作为医生非常尽职，面对病人的时候该开口还是会开口。

相对于语言上的互相交流，颜定飞更喜欢把每个病人的情况都写在纸上，平时能作为记忆的一种补充，在和其他医生交流时是也能用来传递信息。

对于已经确诊了的病人，他一般会记下诊断、用药策略和恢复的情况。如果是未确诊的，那就会写下一堆鉴别诊断和各类检查结果，将科班化的诊断方法用到极致。

随着这声“嗯”，他手边的病情记录纸被递了过来。

上面勾勾画画写了不少东西，对比胡东升复述的内容要精彩和详细得多。对54床和刚才那位20床的咳嗽女病人，他都有自己的看法。

祁镜上一世有幸和他搭档过，那时颜定飞是副高，他是主治。他很清楚颜定飞最喜欢的交流方式，不是那种你来我往的互动，而是只有yesorno的是非题：“颜老师也觉得问题不在脑子里吧。”

“嗯。”

“今天神内会诊是钱老师？”祁镜问道，“要不要等他下来后再决定接下来的检查方向？”

“不用。”

颜定飞摇摇头，用手里的笔敲了敲一旁的桌面。

实习生小b正飞速地写着检查单，见他在催，进一步加快了手速。不一会儿一张b超单送进了颜定飞的手里，转手后又到了祁镜这儿。

单侧上肢出现无力、麻木、针刺感迟钝，病人还有头晕的症状，第一个考虑的就是脑子出了问题。

如果是40往后的中老年病人，没有高烧血常规检查正常，就算头颅ct没有明确的梗死灶，医生也会更多的考虑脑梗。但这个病人才20岁刚上大学，又没有高血压史，脑梗的可能性相当低，可以说近乎于0。

同样是缺血，既然头颅ct检查没什么问题，那病因的位置就有可能在其他地方，继续死磕脑子并不明智。

祁镜手里捏着的是一张检查颈动脉的多普勒彩超单。

普通b超靠超声回声的不同来辨别实质性脏器中发生的病变，图像是黑白色。多普勒彩超并非是彩色画面，而是在普通b超的基础上加了动静脉的血流情况，专门用来检测心脏和大血管。

“我和颜老师一样，也觉得是颈动脉的问题，他脖子上那块......”

话说了一半，忽然从门口穿进了一个人，正是54床的母亲，同时伴随而来的还有她的喊声：“医生！”

病人情况不容乐观，所以当看到家属跑进屋的时候，每个人心里都觉得不对劲：“怎么了？”

颜定飞都准备起身向外走了，没想到她竟然笑了起来，大声说道：“我儿子的右手似乎好一些了！”

不管是从她的身份，还是从她高兴的样子来看，这位母亲都不应该是一个会拿自己儿子病情开玩笑的人。

在短短一句话的催化下，整个诊疗室里五个人的面部表情呈现出了三种完全不同的风格。

两位实习生和家属一样，没什么事儿比病人自行好转更来得高兴了。而颜定飞和屈逸有多年临床经验，听后没什么好高兴的，脸上布满了疑惑。刚才病人的右上肢抬都抬不起来，才过了不到十分钟，怎么可能恢复。

唯有祁镜，脸色越发难看了。

虽然不知道病人身体里发生了什么，但他知道，有时候病情好转可能比加重更可怕。

当病情突然发生转折的时候，就该重新做一遍体格检查。颜定飞留下了屈逸，自己带着祁镜跑了出去。

nihss评分是上世纪80年代末创建，用于脑卒中的一套神经内科评分系统。几乎每隔几年就由脑卒中协会做改动，慢慢完善。评分过程很复杂，不过结果不难理解。简单而言，脑卒中带来的神经内科系统症状越明显，nihss分数就越高。

之前54床的评分为4分，全部来自于右上肢。表现为右上肢运动能力缺失，无法对抗重力以及中度的针刺感觉迟钝。

但现在重做评分后发现，病人的情况已经改善到了只剩1分。

他不仅能自行抬起右上肢，而且对针刺的感觉又重新回来了。虽然没法长时间维持抬手的姿势，但对比十分钟前有了非常明显的好转。

颜定飞从没见过这种情况，但本能告诉他，一个已经有轻度脑卒中症状的病人不可能在极短时间内恢复正常。

祁镜隐隐觉得有问题：“颜老师，还是先完善颈动脉上的检查吧。先做彩超，有必要的话应该做急诊cta。”

颜定飞点点头，把检查单交给了祁镜，然后做了个打电话的手势。

会诊一般都是住院总值班或者科室内的主治来完成，秦雪峰求稳叫了会诊，其实在颜定飞看来自己就能搞定。如此明显的单侧上肢活动受限，出问题的不是脑血管就是颈部血管。

但现在病人情况有了反复，恐怕简单的会诊已经不够了，必须叫备班的赵副主任下来看看才行。

听到还要做检查，父母有些不乐意，看着祁镜眼里多少有些不信任：“刚才病情加重的时候你们不急着检查，说等神经内科来会诊。现在病情自己好转了，你们却说要检查？”

“如果真的好转，不会那么快。”祁镜解释道，“还是做个检查确定下病因的好。”

父亲犹豫了片刻，正准备点点头，没想到身后儿子的声音传了过来：“爸，你看，我手完全恢复力气了，这种感觉真好！”

只见他捧着母亲给他的水果盒，右手很利索地用叉子叉起一块苹果塞进嘴里。

本以为自己会得什么重病，没想到老天眷顾，才几个小时就好了。现在回想起来，以前手臂压迫时间长了也会有这种情况，或许只是虚惊一场。

“医生，我儿子都好了。”父亲说道，“我觉得......”

“我已经很明确地说过了，右上肢失去感知觉，活动受限绝对有大问题。”祁镜耐着性子，又说了一遍，“现在不应该和我聊要不要检查的问题，而是应该尽快完善检查确定病因。”

父亲虽然点着头，但并没有去付费，而是捏着cta的单子问道：“这是什么检查？”

“ct血管造影，能清晰地看见血管内的病变。”祁镜简单地做了个介绍。

“又是ct？”父亲皱起了眉头，“晚上刚做了头颅ct，放射量会不会太大了？”

这时母亲也走了过来，帮忙说道：“是啊，我家儿子还年轻，吃那么多射线会不会对身体不太好？而且听说打的造影剂也对身体很不好，要不再等等？”

祁镜懂他们的意思，再等一会儿，说不定儿子就全好了，也就不用在医院里折腾了。

其实刚来医院的时候他们就质疑过ct检查的必要性，秦雪峰说了里面的利害关系后好不容易才答应下来。倒也不是为了钱，是真的觉得检查做多了不好。

这种成见短时间内是没法改的。

要是换作上一世刚进急诊那会儿，祁镜肯定会浪费些唾沫星子直接怼上去。现在见得越来越多，他也懒得再嚼舌头，只是说了一句：“我已经说了检查的必要性，如果真的不想做就签字吧。”

听到要“签字”，父母两人没了声音。

之前站着说话不腰疼，现在要把责任放到他们自己的肩上，就得仔细掂量掂量不检查的后果了。

“如果不签字，就请尽快检查。”祁镜指着父亲手里的cta单子说道。

“等他吃点水果再去吧。”

“我说你们是......”

祁镜还在和这对父母纠缠，只听得咣当一声，那支本该握在病人手里的不锈钢叉子掉在了地上。只一会儿的功夫，他的右手又恢复到了原来的模样，挂在一边完全不听使唤。

“爸，妈，我的手好像噶嘛咿呜......”

几个字刚出口，男生就觉得自己没法说话了。嘴里含混不清地发着音，虽然和平时说话时的感觉一样，但说出来的字却大相径庭。

“儿子，你怎么了啊？”

“医生，他......他，是不是又变严重了？”

祁镜当然知道病人的病情又变了回去，就像个喜怒无常的小孩子一样。而且这次不仅仅累及到了语言功能，还让他的嘴角斜向了一边。

面瘫......

但情况比他之前想的还要严重。

继失语面瘫之后，男生没坚持多久，两眼一抹黑，直接晕厥，嘴里还留着咬了一半的苹果没来得及咽下肚子。同时左手也紧跟右手，果盆洒了一地。

母亲这次是真的急了，连忙过去把他扶起靠在自己身上，但任凭怎么呼喊都不起作用。

“医生，这，这怎么回事？”

“刚才还好好的，怎么现在晕了？”

祁镜叹了口气，抬脚踢开病床下的轮子锁扣，然后用手指着不远处的收费窗口。父亲这时哪儿还有这样那样的借口，缴费做检查才是头等大事。

“颜老师，小b，病人晕了，出来帮忙！”

祁镜三两下的功夫，把病床弄到了走廊上，小b带着血压计检查血压心率，颜定飞则帮着一起推床。

之前祁镜还不能下诊断，现在时好时坏的症状如此明显，所有情况都指向了颈动脉里的那块不稳定的血栓。

接下去的cta检查也证实了他的猜测，那块血栓就像个不定时的开关一样，一端黏连在颈动脉内侧，其余部分则彻底放开了自我在颈动脉管腔里不停翻转。

当血栓紧贴血管的时候，能保证大脑的血流量和供氧量，神经系统的症状会减轻，甚至归0。

但当血栓在管腔里活动开后，供给大脑的血液和氧气急剧减少。每活动一次就像爆发了一次小脑梗，按阻挡血流的量来确定最后造成的症状。从单纯的活动受限、感觉迟钝，到失语、面瘫、甚至晕厥......

“喂，血管外科吗？”祁镜抓着桌上的座机电话说道，“内急来了个颈动脉活动性血栓。”

“活动性血栓？”

“对，活动性很大，希望你们下来评估下，到底是做简单抗凝、血管内融栓还是机械取栓。”

“好，马上来。”

十分钟后血管外科会诊出了结果：直接取栓危险性很大，很有可能取栓失败造成血栓脱落进入脑血管直接引发大面积脑梗。

和神内科副主任赵言经讨论后决定，还是先做融栓处理，同时用肾上腺素适当提升病人血压增加大脑灌注流量。等融栓24小时后，再用肝素行抗凝治疗。

整个治疗方案的效果不错，病人没再出现脑梗症状。

“奇了怪了，小小年纪颈动脉怎么就出现那么大块栓子呢。”神内的赵言经摸着自己的山羊须，有点想不明白，“颜定飞，你倒是说句话啊。”

颜定飞只管看着自己的书，摇摇头：“不知道。”

“颈动脉分支处没狭窄，管壁很光滑没粥样斑块。心脏查下来也没房颤，栓子也不可能是心源性的。”赵言经待在内急诊疗室里来回踱步，“到底是怎么回事儿呢......”

祁镜在病人的记录册上写着检查和治疗的经过，冷不丁说道：“他脖子上有吻痕。”

“......”赵言经也是快50的人了，没经历过如此开放的恋爱，有些不明白，“吻痕？什么吻痕？”

“学名叫机械性紫斑。”祁镜又一本正经地说着些奇怪的知识点，“吸吻时因口腔内的真空状态而形成负压，导致皮肤毛细血管破裂、血液溢入组织间隙而发生瘀血。因为看上去形状不规则，红紫相间，俗称种草莓。”

赵言经刚开始只是觉得疑惑，然后又对“机械性紫斑”这个词产生了好奇：“现在的年轻人真的是......”

祁镜拍了拍小b的肩膀，然后手指一抬他的下巴，露出大片颈部皮肤。

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