最终诊断 260.我否定我自己

罗唐走进内急诊疗室，带着咳嗽扫了眼房间里的几位医生：“咳咳，是谁要上呼吸机啊？你们内急又有人要不行了？”

别科的大主任到场，几个内急小家伙自然要恭敬地叫上一句罗主任。等他坐上王廷的座位后，胡东升便笑着迎了过去，解释道：“我们只在讨论一个病例而已。”

“病例？”

听到病例两个字，罗唐第一个想到的就是祁镜。再看了眼挂着笑脸的祁镜和一筹莫展的其他人，也就懂了：“你不会在说那个16床吧？他们听得懂吗？”

他嘴里的16床就是广浩基金的第二个病人，先由基金拨出1万，全权交由丹阳医院呼吸科治疗。这种诊断困难的病人需要反复做检查，医保上肯定会超费，所以季广浩也放宽了限制，允许改做不少自费项目。

不过检查都需要让他过目，以季广浩的人脉，自然会再去找其他专家进行费用监管。

其实不管有没有人监管，罗唐和祁镜都不会乱开检查单。更何况有这么一位大善人肯花钱给复杂病人做诊疗，罗唐和祁镜有难题可解开心都来不及，不可能没事儿找事儿触他的逆鳞呢。

当然，现在祁镜手里的那个所谓诊断部只是一个做病例筛选的小队伍。

对于这类基金扶持的病例只能参与其中，主要大方向上的把控还是得交在各个科室的主任手里。

病人三个月前被纪清筛选了出来，经过几人的二次和三次筛查，成了最终的幸运儿。一个半月前季广浩的团队开始和病人接触，调查身份和家庭收入情况，结果符合他的要求。

半个月前，祁镜收到了病人之前的所有病历。病人因为一些自身原因，前天才到的丹阳，休息了一晚，昨天办好手续就住进了医院。今天病人的各项检查开始稳步进行，这场跨度十六年的多菌种肺炎的诊断工作正式开始。

罗唐来下午在科里开了病例讨论会，现在想再找祁镜聊聊病人的情况。

“你小子又在瞎编什么呢？”

“就是随便闲聊。”祁镜把注意力重新放回到16床病人的病历资料上，反正自己说的这个病例交代得差不多了，完全可以分心出来多看上几眼。

“闲聊？”罗唐不以为然，“都要上呼吸机了还算闲聊？”

“只是个病例而已。”胡东升笑着说道，“随便谈谈想法而已。”

罗唐对胡东升很有期待，特意拍拍他的肩膀，说道：“小胡，你要记住，不是到了万不得已的时候，别轻易给病人上呼吸机，很多人的肺本来就不好，上了就摘不下来了。”

“道理我懂，可祁哥给的病例......”胡东升一时间不知道该怎么回答，显得很为难。

罗唐抬手看了看时间，忽然来了兴趣：“什么病例，说来听听。”

几人你一句他一嘴地把病例又从头说了一遍，已经确诊了的肺炎病人在做入院宣教和体格检查前，突发呼吸困难，无法言语。

“既然叫来了呼吸科大主任，那病人的病情还得往前走一步才对。”祁镜想了想还是摇摇头，决定不改了，“算了，氧饱和度已经65%，再往前就真没了。”

胡东升看着摆在眼前的情况：“罗主任，你看这病人，还是得上呼吸机吧。”

在有面罩吸氧的情况下，氧饱和度跌到了65%，沙丁胺醇加氨茶碱的组合也不起效果。听诊下病人两肺干啰音越来越多，任谁来了都会先急着把病人搞上呼吸机再说。

不过罗唐的大主任不是大风吹来的，做法上肯定有不同：“就算速尿无效，排除了心衰。这病人还需要排除心梗和肺栓塞，你们没做心电图？”

“呼吸科嘛，罗主任你懂的。”

胡东升也在呼吸科待过，病房里只有心电监护，没常备的心电图仪。想要做还得去楼上心内科借，一来一回走的还是电梯，肯定快不了。而且病人起病那么急，就算要做心电图，那也得送进icu上了呼吸机再说。

罗唐清楚内科的情况，不紧不慢地说道：“呼吸机不急，先让护士给患者做急救雾化，最大限度缓解气道痉挛，同时再静推40毫克甲强龙加强抗炎，同时完成心电图检查。”

祁镜点点头：“布地奈德、特布他林、异丙托溴铵的三联雾化？”

“对。”

“虽然有一点效果，但呼吸困难并没有真正缓解。”

罗唐皱起了眉头，精神高度专注让他不免又咳嗽了起来：“咳咳咳，心电图，咳咳，心电图结果怎么样？”

“没有心梗和肺栓塞。”祁镜说道，“既然罗主任用了心电图，那病人必须往前走一步了。”

还要往前走......

两个实习生看着祁镜，又看了看坐在一旁脸色不太好看的罗唐，实在无法想象病人再往前会是什么样子。

胡东升和罗唐不一样，秉承了内急果断治疗的传统。遇到这种病人，不管做什么总比什么都不做干等着来的好。氧饱和度到了这种程度，而且根本没有回头的迹象，要是再对呼吸机有犹豫，病人随时都会出现严重的肺性脑病。

突发的神志模糊，幻觉、谵妄、甚至晕厥、昏迷都有可能发生，再往下就是永久缺氧性脑损伤。

也就是因为肺性脑病的存在，祁镜才一直卡着氧饱和度的数值。只要往前一步，就算把人救回来了也有可能沦为植物人。

“上呼吸机吧。”胡东升说出了这句话，“先保氧饱和度，其他就等氧饱和度稳定了再说。”

祁镜等的就是这句话，不过还没等他宣布胡东升出局，罗唐就开口反对道：“不行，上呼吸机肯定有问题。”

“罗主任，到了这地步没道理不上呼吸机。”胡东升反对道。

“不对，之前全错了！”罗唐忽然反应了过来，跳出了祁镜布置的怪圈，说道，“是诊断错了，这病人不是肺炎，肯定是其他疾病！”

祁镜笑了笑：“罗老师，这诊断不可能错。”

“开玩笑，肯定错了！”罗唐强调道。

“罗老师，在设定里，这个病人就是你诊断的肺炎，也是你开的住院单。”祁镜继续笑着说道，“这病人可是你亲自做的诊断，你该不会否认你自己吧。”

嗯？

这是什么狗屁设定？

不过吐槽归吐槽，罗唐稍稍纠结了会儿，便没了思想负担：“这有什么问题，谁还没诊断错过？我一个呼吸科大主任也有错的时候，反正就是错了，不可能是肺炎！”

祁镜点点头，为他如此“大义灭己”而感到由衷的敬佩：“可惜，您在门诊做的诊断没错，确实是肺炎。”

哈？

罗唐一拍桌面，气得站了起来，连原本的咳嗽都因为大量分泌的肾上腺素给压了下去：“我反对自己的诊断都不行？”

“这是游戏设定，你不能改。”祁镜一本正经地胡说八道。

玛德！

罗唐心里暗暗骂了一句，眉头皱的更紧了。

他很清楚祁镜就是在挖坑，而且是明目张胆地挖，已经懒得掩饰了。

普通住院病人进病房后突发呼吸困难就是第一个坑，一般这种坑也就是本科实习生会踩会迷茫。稍稍有些临床经验，接受过急救治疗的住院医生都能应付。

但在应付之前，紧接着的就是第二个坑，病人无法说话。

这个坑看上去很大，其实对有临床经验的医生来说算不得什么坑，一般是针对学习成绩不错但缺乏临床经验的人。

的无法说话只是呼吸困难的一种表达而已。

因为呼吸和说话发声无法同时进行，当呼吸困难严重到一定程度，嘴巴鼻子只能完全用于呼吸，根本没有余力去说话。

当躲过了前两个，接着便是第三个坑。

常用的呼吸支持治疗全部无效，甚至还让病情愈演愈烈。到了这个时候，普通医生估计就没见过这么离奇的事儿，根本没办法继续往下处理。

因为紧挨着的就是最后一个坑。

当一切药物都无效，面罩吸氧也无效的时候，看着这种跌得比股市走形还夸张的氧饱和度，谁都会想当然地去上呼吸机。罗唐看着祁镜，直觉让他看出来呼吸机会是个坑，一个大坑。

这个坑绝对不能踩，一旦踩了后果难料。

但病人的情况又在不停逼着医生去踩，不踩说不定病情会继续恶化下去。

如果病人现在就在他眼前，氧饱和度在半小时内从95%直接下挫到65%，罗唐恐怕早就给病人上呼吸机了。

所以在理论上，他也有很大几率去踩这个坑。

好在病人不在面前，罗唐还有余力考虑病情的原因。

病人突发症状很多，但归根结底都是一个东西引起的，那就是呼吸困难。那如此单纯的呼吸困难又是什么造成的呢？

“沙丁胺醇、氨茶碱、肾上腺和m受体拮抗剂的雾化都上了，还是没能拉住病人的氧饱和度，说明肺本身出了很大的问题。”

短暂的思考后，罗唐试图跳出祁镜围好的情景怪圈，把病人的症状反应从眼前择出去，只留下一个单纯的氧饱和度数字。没了这些主观因素影响，他变得更加客观：“感染、休克、心源性的问题都不会有那么剧烈的反应。”

这句话不仅说通了病人的整个病情，也点透了胡东升：“罗主任的意思，病人是有肺部损伤？”

罗唐点点头，看向祁镜：“病人的呼吸音怎么样？”

“呼吸音弱，有大量散在的干啰音。”祁镜说道。

“你小子还在用这种带有歧义的描述文字，就说一句呼吸音弱......人可是有两个肺，你得把左右都说一说。”罗唐似乎已经知道了答案，还掐准了其中的关键，“你小子这个连环坑挖得挺不错的，连我都差点掉里面。”

这道题终究还是被罗唐看出了蹊跷，不过这题本来就不是为他准备的。

为了迎合罗唐大主任的实力，祁镜临时挖了不少坑，还切掉一个重要信息让病情来得非常突然：“罗主任，接下去该怎么处理？”

“还怎么处理？”罗唐笑骂道，“把病人门诊拍的片子再拿出来看看。”

祁镜笑着翘起了拇指：“不愧是大主任。”

“少来这套，门诊胸片不可能只打了一个肺炎吧。”罗唐说道，“你竟然把胸片上重要的一点抹掉了，这不是逼我误诊嘛。”

祁镜也是无奈，要是胡东升他或许还不至于做得那么绝。可是对罗唐来说，这个信息一出口，他马上就会想到病人现在的问题所在：“病人确实是肺炎，右上肺有肺大疱存在。”

听到肺大疱三个字，胡东升似乎想到了什么，再结合病人一系列的发展过程，不得不叹道：“自发的张力性气胸？有基础疾病的气胸，难怪进展那么快......”

一旁的实习生听后恍然大悟：“啊，是气胸？在气胸之前刻意放上一个大主任诊断的细菌性肺炎作幌子，还，抹掉了最容易联想到气胸的肺大疱，太坏了！”

张力性气胸是呼吸科的常见病，因为肺部破损造成气体外泄进胸腔从而压迫原来的肺，完全从机械上限制呼吸功能。

最常见的就是外伤后导致的张力性气胸，其次最多见的就是病人自发气胸。

这些自发气胸病人里，有一些属于自身身体原因，还有一些则是因为有基础疾病的存在。

而疾病中最多见的就是肺炎导致的肺大疱，和慢性肺部疾病造成的肺气肿。在这两个基础疾病中，病人的肺泡被吹成了极度膨胀的气球，破裂后就会造成气胸。

因为它症状明显，后果严重，一直都是教科书上的重点，也几乎能做到年年必考。每个医学生都必须要掌握气胸分型、诊断要点和治疗方法。宋瑶学习还不错，自然知道张力性气胸该怎么治疗，无非是做胸穿和胸腔闭式引流。

这个病人呼吸困难严重，说不定做完闭式引流还需要面罩人工皮球帮忙呼吸。

如果按照正常的病情发展流程，上了两轮急救药物，还做了心电图，病人说不定已经有了一些肺性脑病的症状。这时就需要在做完闭式引流的前提下，让病人上一次呼吸机，彻底解决自主呼吸的问题。

不过气胸病人的肺只是块被空气压住的海绵而已，海绵本身是好的。当抽走胸腔里的空气后，没了压力，肺就会恢复成原样，保证呼吸。

“祁学长，你这病例起的也太难太偏了。”

“喂，气胸可是呼吸内科必考的内容。”

宋瑶看了眼一旁的罗唐，说道，“可是连罗主任都没能想到，我怎么诊断的出来。”

“罗主任能得到的线索肯定要比你们少。”

祁镜强调道：“你只要能跨过前两个坑，做到胡东升说的一半内容，我说不定会考虑一下你的要求。而胡东升只要能多考虑一点，想到去复查病人原先的胸片，我就会告诉他有合并肺大疱。毕竟住院单只有巴掌大的地方，住院理由上也就够写个主要疾病，不可能把所有情况都写在上面，没去复查病人胸片完全是你们的问题。”

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