最终诊断 261.名医都是死人堆出来的

这个问题对胡东升来说并不难，就算没见过相似的病人，也可以顺着疾病的症状去试着猜。而对罗唐和祁镜而言，更是小菜一碟。

实习生刚进实习，肯定做不到他们的程度。反正从之前罗唐的反应来看，张力性气胸遇上呼吸机的机械通气，很有可能会加速病人死亡。

“其实一上呼吸机就能看出问题。”

祁镜如数家珍般地把一个个症状都说了出来：“严重呼吸衰竭，氧饱和度进一步下降。肺性脑病加重昏迷，最后出现严重的皮下气肿。”

如果说呼吸机是个打气筒，那肺和胸廓就像自行车的内外胎，唯一区别点在于自行车的外胎就是个能随时剥下来的外壳，而人的外胎却和内胎一样，是完全封闭的。

炎症会导致部分内胎出现磨损，磨损区域不断变薄，最后爆开出现气胸。

由于是由内向外的爆胎，破口上会留有原来的胎皮。这层胎皮就是个由内向外的单向阀门，气体可以通过它往外流出，但反过来却不可能流回内胎。

这时不管往内胎里打多少气，最终都会从破损的地方流向内外胎相隔的中间区域，也就是胸膜腔。中间区域的空气因为无法原路返回，只能越积越多，从而让原本薄薄一层胸膜腔的体积不断膨胀。

这就出现了一个怪象。

在外胎有胸骨肋骨做固定，体积不会出现太大变化的情况下，打气筒不停往内胎打气，内胎却因为不断膨胀的中间区域而被越压越小，最后无法呼吸。

“这个比喻很有意思。”宋瑶旁的一位男生应该骑惯了自行车，见人补过胎，对内外胎的比喻非常认同，继续问道，“祁学长，那皮下气肿呢？”

“呼吸机是个设定好程式的机器，没有轻重缓急，一旦用力过猛外胎也会破。自行车的外胎外面就是空气，而人的胸廓外面还有一层皮肤，破了空气就会溜进皮下形成气肿。”

不得不说祁镜的比喻很形象，虽然对胡东升和罗唐来说有些没必要，但对两位实习生而言却是受益匪浅。

他们正处在理论知识向临床实践的转移期，这类比喻能很好的加深他们对知识的印象，不知不觉就把知识点都记住了。笔试考气胸，他们会想到自行车轮胎，临床遇到气胸病人，还有让人记忆深刻的病例做模版，简直就是上了一堂气胸教学课。

当然临床不可能只有医生救治病人，更多的还是家属和医疗纠纷。

“如果刚才真的上了呼吸机，病人没熬过来会怎么样？”之前默默无闻的男生突然问出了最要命的一个问题，“家属会闹事儿吗？”

“肯定会。”祁镜毫不掩饰，没大没小地看着罗唐笑道，“肯定会天天来找大主任理论。”

罗唐被看得胸口发毛，气管一痒连连咳嗽了起来。咳嗽完他也没有示弱的意思，指着祁镜马上予以反击：“找我干嘛，肯定直接找去院长办公室，让他爸赔钱。”

“那院长会赔吗？”宋瑶显然还不清楚医院应对纠纷的态度和社会上的大背景，“要赔多少？”

“肯定赔啊，在医院里突发气胸没救回来，可不就是医生的问题嘛。”祁镜不假思索，甚至还想到了自己父亲一脸歉意的模样，“至于赔多少，那就得看是私了还是上法院了。”

“可是......”

宋瑶很清楚这个病例的困难程度，病情突发，根本没有缓冲的时间，直接一步踏进病危。绝大多数医生根本想不到气胸的可能，就连罗唐大主任出马，说不定也逃不过这个隐藏的大坑。

这是几乎必败的局面，要是次次都是医院来买单，那还不得赔死？

宋瑶摇摇头，说道：“我觉得这很不公平。”

“不公平？一般的肺炎突然死在医院里，换做你你闹吗？”胡东升这一年也见过不少这种情况，也学会了换位思考，“毕竟只是个肺大疱破裂后的自发张力性气胸，也不是什么癌变或者严重外伤，没看出来就是医生的问题。”

“可是病人发展太快了，反应不过来啊！”

“所以脑子要清醒，不管什么时候治疗都得和检查同时进行。”祁镜解释道，“就算复看胸片也比不看好。”

两位实习生说不出话来。

不管之前为什么要考医学院，但电视剧里医生那种人上人的模样深入人心，根本不知道医生要面对的不仅仅是生老病死，还有生死之外的人心。

“医院赔钱而已，又不是医生来赔，你们紧张什么？”

罗唐最烦这种婆婆妈妈的样子：“要是觉得误诊是件很恐怖的事儿，那就努力做到不误诊就行了，其他东西都是努力路上的经验而已。”

“经验？”

见宋瑶还有些不明白，祁镜索性明说了出来：“对，死人就是医生的经验，世上所有名医哪个不背着人命？他们光鲜亮丽的名头都是死人堆出来的。”

这句话看似耸人听闻，但细想想不难理解。

一个医生不可能通晓所有世上所有病例，有时候突然遇到这种情况，再精明的医生也有翻车的可能。但能成为名医的人都会深挖死亡病例的原因，也会把它当成养分堆积在脑海里。

就像现在在场的几个人，如果下次再遇到这种病人，肯定都会先查一次气胸，然后再上呼吸机。

说不定整个病例会被写成论文综述，经过筛选刊登在杂志上。当这种情况在医生间广泛传播最后形成共识，下一步就会被写进诊断和治疗指南之中成为行业规范。

他的死亡就是医生们的经验。

很残酷，但却是医学发展的必经之路，没有这些病人付出死亡的代价，医学只会停步不前。

“就像罗主任，堂堂呼吸科大主任，恐怕手里......”祁镜虽然胆子大，但到了这时也不敢多说什么，等着罗唐接话。罗唐倒也没架子，话到了这里根本没有迟疑，直接说道：“73个死亡病例。”

“那么多？”

“废话，我是大主任，病房死人就是我的问题。”

“你竟然连数字都记着。”

罗唐叹了口气，不想再多做解释，抬手晃了晃自己手里的记录本：“我是来找你聊16床的，抓紧时间。”

“那病人住进来了？”胡东升回头看了眼祁镜。

“嗯昨天来的，你正好休息。”祁镜答道，“病人的病历你也有，所以别太激动，乖乖工作，要是有了什么新发现会和你说的。”

胡东升点点头。

“你们俩呢就慢慢消化病例，要是对自己的工作有迷茫呢也不要怕，医生改行也不是没有过，明海那儿就有一个改行做主持人的。”祁镜起身拍了拍两人的肩膀，告诫了两句后就走到了罗唐身边，“罗主任，我们去休息室？”

“嗯。”罗唐点点头。

祁镜说的病例毕竟只是病例，说得再真实，终究还是假的。现在活生生的16床就躺在楼上呼吸科的住院病房里，16年的反复肺炎把他的肺搅和得千疮百孔，呼吸功能也大损。现在就连走上一小会儿平地路，病人都能喘给你看。

两人讨论了两个小时，从肺炎的易感因素谈到呼吸功能的衰退过程。可惜，病人虽然肺炎得了很多次肺炎，涉及不少微生物，但他家境不好，最能客观提示肺功能的检查以前都没做过。

就算现在有了呼吸功能的各项参数，可没有前后期的参照对比，医生很难下诊断。

但有一点可以肯定，当初病人刚得肺炎的时候，肺功能就有了些小问题。至于到底是什么影响着肺功能，两人都没什么头绪。

“右位心虽然不少见，但有时候也会造成一些肺血管畸形。”祁镜说道。

“有这种可能。”罗唐翻开自己的记录本，“刚才我找了科里几个同事也聊过这种情况，已经订了明天的造影。”

“是不是再做个支气管镜？”祁镜问道。

罗唐看了他一眼：“你怀疑有异物吸入？”

“不能排除这种可能。”祁镜解释道，“说不定是小时候误吸，异物体积小，情况不严重，但长期堵在肺里就有可能引发肺炎。”

这个病因能解释病人的所有症状，但罗唐还是摇摇头：“可是影像学检查不支持，胸片和ct都没看出有异物。”

“有些异物会降解，降解到一定程度，低于影像分辨率就会捕捉不到。”祁镜反驳道。

“就和你之前找的那根鱼刺一样？”

罗唐很清楚祁镜一路走来的战史，东南亚病人的那根鱼刺确实差点躲过ct的扫描，不过他还是说出了不同的想法：“异物会造成经久难愈的炎症，按理说是炎症只会好转不可能痊愈。病人每次肺炎之间有相当一部分时间是正常的，这说明肺炎本身是可以治好的，只是更容易受感染而已。”

祁镜不同意这种说法：“这很正常，说不定病人身体不错真的解决了每一次炎症。”

“你在开玩笑呢。”罗唐和他走的是完全不同的第二条路，“现在他没有肺炎，但免疫力真的不算好。”

“他现在体温正常，咳嗽咳痰虽然不少，但也只是白色的。”祁镜说道，“可以做一个免疫力测试。”

罗唐虽然不认同他的观点，但该做的检查肯定得做，而且免疫能力检查本来就在他的记录本上：“你觉得会是什么病因？”

“可能是什么原因改变了病人的支气管。”祁镜说道，“我还是觉得像异物吸入。”

“所以你想查支气管镜。”

祁镜忽然又想到了一种说法：“有些异物长时间停留在病人体内，说不定就会和支气管周围的原组织混在一起。组织会增生在异物表面，不会堵住支气管，但却会改变支气管构造。”

“让这段支气管更容易聚集细菌？”

“嗯，长期咳痰说不定就是因为支气管被改变了形状。”祁镜猜测道。

罗唐点点头，这个观点很新颖，至少刚才病例讨论时，没人说过。他看着祁镜，一年之前这个人就已经开始冒尖，当初罗唐还没把他当回事儿，现在才短短一年就已经成了内急的中坚力量。

熊勇的花粉过敏病人，季广浩的肝吸虫，境外输入的登革热......每一个病例都让祁镜绽放出耀眼的光芒。

要是能来呼吸科该多好......

想到这儿，罗唐又忍不住咳嗽了起来，一把拉住祁镜的袖子：“病人未必能受住支气管镜，万一台上出了什么问题，怎么办？我觉得还是只能靠ct来判断。”

“如果本来吸入的就是和身体组织差不多的东西呢。”祁镜说道，“ct上显影和正常组织差不多，可是看不出来的。”

罗唐沉默了会儿，叹了口气：“先等呼吸功能的报告吧。”

祁镜点点头，慢性病急不得，得慢慢查慢慢诊断。而且关于这种疾病，很有可能还有其他因素介入。病人有没有抽烟史，有没有工作环境污染史，或者生活环境让他在平时就吸入了一些奇怪的化学物质，亦或者日常习惯让他摄入过毒素，甚至有可能是遗传方面的原因。

罗唐还需要做大量检查，而祁镜则想着回家去查资料。

不过在回家之前，祁镜拦下一辆出租，跑去了市北一家体育馆，在那儿他约了一个老朋友，也是赴一场一年前前就定下的约。

老朋友早就等在了体育馆门口，见到祁镜的出租车连忙迎了过来：“你可算来了，我等了你半小时了。”

“有个复杂病人需要讨论，来晚了。”祁镜付了车钱，下车关上了车门，“反正说好陪你打一场，我可不是爽约的人。”

“呵呵，都一年了......”

来人就是徐佳康，之前刚见面祁镜就表示可以一起打羽毛球，增进一下“感情”。当然之前只是想接触他，挖挖一院的墙角，后来发现不可能后，祁镜就有了反悔的意思。

毕竟羽毛球不是他强项，万一被对方打爆说出去很没面子。

不过这一年来，徐佳康倒是一直记着这件事儿，祁镜想来想去，还是得做一回君子：“你答应我的，陪你玩好你的体育项目，接下去就得陪我玩了。”

“嗯，没问题。”徐佳康并没有意识到问题的严重性，很自然地答应了下来。