最终诊断 302.劫匪vs警察

龚玉兰的儿子走了。

他刚升入高三，虽然现在是暑假，但学校里开设了暑假补习班和提高班。为了避开高温的大伏天，又能在两个学期间起到承上启下的作用，这些班的时间大都开在了七月上旬和八月下旬。

好歹也是为即将来的高三做准备，他不敢大意。

这也算是一个小插曲，在看似悲剧的家庭里，能有这么一位冷静理性的孩子，确实算是一件幸事。

孩子的素质也确实不错，至少性格上很符合祁镜的要求。但就算对他再感兴趣，年龄也实在小了一些。如果真的想进丹阳医学院起码还得过上一年，算上五年本科加硕博，要在医学领域登堂入室，起码十年起步。

慢慢来吧。

龚玉兰被送走了，祁镜的见习带教也到了尾声，不过见习生还有些意犹未尽，疑问不少。

b：“为什么她的肚子里会有附件包块？难道是那处包块在出血？”

祁镜：“虽然不排除附件肿瘤破裂出血，但我更倾向于其他脏器慢性出血后产生的血凝块。”

c：“那病人说的坠胀感是怎么回事？是种什么样的感觉？”

祁镜：“那是因为内出血积存在下腹，形成血凝块刺激身体造成的。”

a：“那为什么尿hcg会有假阳性？”

b、c一愣，忍不住侧过脑袋看了看这位小姑娘：？？？

假阳性就假阳性，实验室检查出现假阳性其实是一件不多见但挺正常的事儿。至于为什么会假阳性，似乎和临床没什么太大关系。

“这......”

祁镜看了看提问的小a女生，笑着说道：“你提问的角度很刁钻啊，以后进临床可别这么刁难上级医生。万一是个小心眼，睚眦必报，事情就会变得麻烦起来。”

b：“就是，你这不是抬杠嘛，问点和诊断有关系的不好么。”

c：“还好祁学长无所谓，要不然......”

“等等，别理解错了。我现在虽然在笑，但不代表我无所谓！”没等他说完，祁镜就反驳道，“我心眼向来就小，只不过这次恰巧知道答案罢了。”

hcg分α和β两条亚基，一般检测都是查的α亚基。但α亚基与促甲状腺素、促卵泡激素、促黄体生成素的氨基酸数以及氨基酸排列顺序几乎相同，所以在检测时会产生交叉反应，出现假阳性。

一个是无创，一个是价钱便宜，所以04年的时候更多还是用尿检hcg。

毕竟假阳性的几率确实不高，而且在祁镜这样有经验的医生手里，也能立刻就看出破绽来。

因为孕40天以上孕囊发育不出问题的话，应该可以看出胚芽，有的甚至还能看到芽心的跳动。而到了龚玉兰的产科b超描述里，却只剩下了回声团。

虽说也有可能是因为周围周围组织的干扰，但疑点是一点点积累的。

实验室检查方面用的都是生化知识，听着乱七八糟的这亚基那激素的，三个学生的脑子有点乱。还没等反应过来，祁镜就已经开始了自己的提问：“你们都问完了吧，接下去该我了。”

“现在人虽然已经送走了，但并没有诊断，来说说鉴别诊断吧。”

“谷良老师不是说，只要开腹探查就能明确诊断了吗？”

“是啊，上手术台就能解决的，何必......”

“何必多此一举是吧？”祁镜说出了一个与临床截然不同的观点，“确实，病人被送走后就和急诊没关系了。但刚才整个诊疗的过程里就没有深究的地方吗？霍艳老师在做问诊体格检查的时候就没有疏漏吗？现在做鉴别诊断就能很好地去纠正这种错误。”

“鉴别诊断是不是太早了？”

“这还早？”祁镜说道，“你们的胡东升老师在进临床实习的时候就已经能跟上带教思路自己做诊断了，而刚才带你们同学见习的高健老师，更是上临床没多久就发现了其他人没发现的肺梗塞。”

“可我们才刚学完诊断，内外妇儿都没碰呢。”

祁镜皱起了眉头，在他看来这种说法根本算不上理由，所以脸色一沉，语气也重了起来：

“脑子一根筋不转弯的？什么都怪在自己没学过上？你们现在面对的是普外科，是很明确的腹腔内出血。而外科的大量基础其实早在基础医学院里就夯实了，系解、局解都学过。哪儿有血管，哪些脏器比较嫩容易出血，你们都不知道？”

“这个嘛......”

“脾？还是肝？”

“胃肠道？胰腺？肾脏？”

“笨啊，胰腺肾脏都在深处，要是胰腺出事儿，脾脏早就破了。”小a说道，“我觉得既然是附件区的包块，也有可能和卵巢之类的有关。”

肚子里的脏器翻来覆去就这些，想要真正找到病因，还是外科直接开腹探查来的直接。但祁镜提供的这个思考环节却是不能省的，反复思考病例，整理失误的原因才能练就过硬的诊断思路。

这是祁镜这么多年来一直在用的方法，也正因为这样，他才能第一时间看出病人不对劲的地方。

见几人讨论了好一会儿，答案有不少，但都说不清楚，他索性就把鉴别诊断当作了见习作业留给了三位见习生。在大三入大四的门槛，在已经有了扎实理论基础的情况下，自学四大金刚并不是什么太难的事儿。

“谁能独自做好这道题，就来找我参加第二次见习，要不然就去找你们纪老师去吧。”

“好吧。”

......

出血量到了失血性休克的地步，那出血的部位应该富含大量血供，还得是缺乏强韧肌肉保护的腹腔浅层脏器。相比起来脾脏更容易破裂出血，接下去便是肝脏，当然也有可能是腹膜撕裂导致的腹膜血管破裂。

破裂原因估计就是外力的撞击。

整个病程就像一伙抢劫银行的悍匪，想要扫空金库。抢银行不可能一个人单枪匹马去抢，既没效率又不安全，很容易在执行的被周围涌来的门卫轻松拦下，把整个计划扼杀在摇篮里。

所以他需要有实力的听话队友，需要在放风的人，还需要设计逃跑路线和开车司机，最重要的是内鬼。

外力的作用就是一支全副武装荷枪实弹的突破小队，他们直接冲进银行，压制住所有人，然后直扑金库。而小队里的开锁专家就会开始慢慢撕裂脾脏外的包膜，为金库的大出血做准备工作。

在这段时间里，银行里有人报了警，也有人趁乱逃了出来。但真正能逃出银行的人并不多，到底它们谁是受害者，谁是劫匪的内鬼，很难辨别。

“腹痛”：有人进银行劫持了不少人。

“下腹坠胀”：他们的并不是单纯地劫持人质，还有其他目的。

“附件包块”、“尿hcg”：劫匪是真劫匪，他们为的是五楼保险箱里的一袋钻石而来。

“液性暗区”：他们确实是为了钻石，一楼只有两个人看着，其他人都冲向了五楼。

“还算稳定的生命体征”：他们也确实想对金库动念头，但没人能打开金库的密码锁，所以就放弃了。

内鬼们编织出了一袋钻石，如果警察真信了，那金库就会被掏空，再靠早就挖好的地下通道拍拍屁股走人。等警察再次反应过来的时候，这帮劫匪早已在相隔两个街区外的小巷掀开井盖探出脑袋，最后乘坐准备好的车逃离现场。

接诊医生就是警察，得分辨出谁是内鬼谁才是真正的病因，第一时间找到突破的办法。

如果真的信了五楼钻石的说法，大多数敌人都聚集在顶楼，那就得调用妇产科医生这种直升机进行空降突破。但如果是为了洗劫金库，那就不一样了。因为不知道金库在哪儿，这时候空降反而麻烦，还是得从正门强攻更有利。

至于被劫匪劫持的那些人质的安危，那就得看强攻突破的手术医生们的技术了。

而作为病灶的“金库”到底在哪个地方，得等手术结束后才能知道。祁镜也不急，因为屈杰走的时候太急，那本病历册还落在了外急诊疗室里。

等一切尘埃落定，他应该会回来找这本小册子，到时候问他就能知道真相。

......

祁镜回到诊疗室，坐在了自己的椅子上：“主任，都送走了。”

“不会来了吧。”王廷顺着之前祁镜一贯的做法，猜测道。

“之前七个被我踢掉的不太清楚，有可能会去找纪清吧。刚才教的那三个还不错，如果不出意外的话还会来吧。”祁镜叹了口气，交代了自己的“工作”报告，“其实都还行，至少有学习的诉求，话说医学院是不是把入校的高考分数提高了？”

“这我哪儿知道。”

王廷其实对见习生还会不会来也没什么所谓，只是单纯觉得麻烦而已。本来带两个实习生就已经不轻松了，见习的再来，内急恐怕都得乱套。也就是今天够清闲，要是稍微忙一点......

“等等！”王廷拉下报纸，看向祁镜问道，“你刚才说把人给了纪清，是什么意思？”

“就是让纪清去带啊。”祁镜解释道，“你了解我，我不太喜欢做这种事儿。”

“不行！纪清接下去有好几个夜班，要是都去找他，那晚上还不得闹翻天？”王廷把报纸往桌上一拍，“你得把这事儿给我接过去，不管用什么办法！”

祁镜苦笑着解释道：“主任，他们就是少了点经验而已，人又不傻。”

“你在逗我吧？”王廷指着纸篓里的那些写废的检查单和处方单，“看看新来的这一批实习生，还不如上一届。抄方教了好几天了，还有不会抄的，检查单也都不知道选哪一项。量血压竟然都能量错，中午让买个盒饭还嫌累，真的是一届不如一届......”

04年医院的实习生进入了80后时代，也就是首批独生子女时代，又被60后70后戏称为“垮掉的一代”。

因为这些独生子女们享受了全家的寄托和关爱，童年过得要远比父辈舒适的多。有人遮风挡雨，自然他们经历的磨难就少，所以刚步入社会有点跟不上工作要求，懒惰散漫成了他们的代名词。

其实这种说法的版本很多，广泛流传于教师和公司上级的口中。

随着时间缓慢推移，说法也越来越玄乎，而且有了一丝继承的意味。因为当90后开始初入社会时，这句“垮掉的一代”又到了早已在社会站稳脚跟的80后嘴里。

演变到最后，几乎每五年就要垮掉一代人，生一个垮一个。

当初90后刚步入临床实习的时候，祁镜正好升任主治，干上了总值班的位子。平时见得做多的就是实习生，对他们的一些行为是“深恶痛绝”。但当回想自己年轻时候，其实也是半斤八两，无非就是童年过得舒服，没经历过社会毒打而已。

“成长总要有个过程嘛。”祁镜笑着安慰道。

“嗯？”王廷忍不住喝了口茶水压压惊，一脸的不可思议，“你什么时候那么好说话了？”

“晚上老纪值夜班，要是管不住我就再来看看。”

祁镜翻开手机，准备把这个天大的“好消息”告诉他，然而刚拿手机，他的手机铃就响了起来。来电显示一看，正是远去上京开会的蔡萍。

王廷皱着眉头看了一眼，问道：“谁啊？”

“是蔡主任。”祁镜笑着接起了电话，开口问道，“喂，蔡老师，有消息了？”

然而原本和蔼慈祥的中年妇女声音换成了另一个男声，平淡，冰冷，没有丝毫的烟火气：“我是黄兴桦，蔡萍应该提过我，介绍就免了，说正事儿吧。”

确实和蔡萍说的一样，连一句废话都没有。

祁镜是小辈，又对大会诊感兴趣，所以就嗯了一声。

“听说你对寄生虫有些涉猎，论文我看了，写的还行。”黄兴桦没有丝毫的拖泥带水，连忙把自己打电话来的目的说了出来，“不过你级别太低，而且病人远在非洲，不知道你对非洲有多少了解？”

“还算有些了解吧。”祁镜拿出了肖玉这位真神，“我妈当初去非洲援助过，从小听她讲经历，所以学医后就对这方面挺感兴趣的。”

电话那头迟疑了片刻，叹了口气：“既然你说不出具体的内容，那就只能通过提问来解决了。”

祁镜不知道这家伙是怎么理解的，不过提问也确实是一个快速了解别人实力的好办法，因为他自己就一直在用。所以当黄兴桦提出这个提议的时候，他欣然接受了。

“黄老师，问吧。”

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