最终诊断 341.一点点

王亦玲的治疗和内急关系不大，需要神经内科和免疫科一起照着肌电图结果和mg发展的严重程度来给药。

里面涉及病人的年龄和刚发病时的症状出现顺序，治疗方法灵活多变。胆碱酯酶抑制剂配合多种激素和其他免疫抑制剂，互相交叉配合后总有一款适合。如果药物治疗效果有效，还可以通过切除肥大的胸腺来缓解病情。

至于病人脱离呼吸机后该进神经内科继续药物治疗，还是直接送胸外做胸腺切除，还得看那些会诊医生的讨论结果。

不管怎么说，徐佳康暂时空了下来。

“看看这个吧。”祁镜背靠着墙，两眼紧盯着手机，让徐佳康坐回自己的座位上看看拿来的王平石病历，“是我刚接的病人资料，看了给我点意见。”

“哟，那么厚？”

医生看病历的习惯，先看报告出自哪家医院，再看性别和年龄。

性别年龄能让人对目标病人的身体基础有一个笼统的了解，有不少病男女有别，婴儿、儿童、青少年、成年、中老年都不一样。而看病的医院则可以让医生对病人接受过的治疗情况有一个大致概念。

性别男，年龄62，医院......

徐佳康一愣，往后翻了几页，除去相当一部分既往的出院小结和检查报告外，这就是自家医院的病历复印本。再细看时间，病程的最新记录就在半个多小时之前，这次入院只打了个诊断，没治疗，也没有什么像样的检查步骤。

“病人还没出院，你怎么会有他病历复印本的？”

“哦，刚才去找骨科借的。”祁镜抬头看了他一眼，“我和霍副主任老相识了。”

想想昨晚上两人还在电话里聊着家常，差点口吐芬芳，也确实挺熟络的。祁镜觉得这么形容自己和霍志业之间的关系没什么问题：“你管那么多干嘛？有这闲工夫还不如多看看里面的内容。”

大家都是医生，也都是为了病人着想，既然他都这么说了，徐佳康也不会多说什么。

他也是在急诊待惯了，见的都是重症急症，很少有这种拖延了那么久的慢性病人。想把所有东西扫上一遍需要不少时间，他拿出饭卡递给了身边的实习生：“来，小刘，饭卡拿去给我带份饭来。”

实习生看上去已经是个熟练工了，这段时间没少带饭：“徐老师，老三样？”

“嗯。”

徐佳康点点头，准备落坐给自己喘口气，然后慢慢看病历。谁想祁镜一个箭步上前，叫住了实习生，然后找徐佳康理论道：“唉，等等，你怎么就让他带一份？你自己不吃吗？”

“啊？买的不就是我......”

徐佳康乍一听没明白，但渐渐的，看着祁镜那根不停戳着他胸口的右手食指，这才懂他的意思。搞了半天，原来是想蹭饭啊。

其实祁镜也不想蹭，一院的食堂也没比丹阳医院好多少，吃起来也就那样。实在是某个公子哥那儿出了点小状况，等他回来请自己吃午饭是不可能了。想着还有病历要谈，索性就在这儿吃了算了。

“我看你怎么有点不愿意的样子。”祁镜说道，“从我进icu到给出诊断前后也就20来分钟，效率那么高，你包我一顿午饭算什么？你要是能把这个王平石解决掉，晚饭我请你，想吃什么吃什么。”

“行行行，说不过你。”

徐佳康也不是不想请客，只是发点牢骚而已，谁知道对方那么在意。这么一说他在实习生面前面子挂不住，也就只能慷慨一回：“去给你祁老师也买一份，挑贵的买，省得他吃上嘴了还说我抠门。”

......

不得不说，王平石的病历厚度着实让徐佳康吃了一惊。

虽然之前听祁镜偶然提起过诊断部这回事儿，当时只觉得是玩玩而已，就算真要撸袖子开干也得过些年攒些临床经验和名气才行。徐佳康没想到这家伙现在就已经开始了，而且上手的难度会那么大。

两人互送了一波病历，两相比较下来，icu里躺着的王亦玲完全不是一个数量级的。

“我说你最近怎么对自身免疫性疾病那么上心，刚解决了icu那个自免，这会儿又来了一个。”

也就是对上祁镜，徐佳康才会不惜吝啬之词：“说实话，刚才的诊断确实漂亮，谁会知道最后的问题出在左氧和mg的双重作用上。这种爆发性发展的mg压根就没见过，今天算是开眼界了。”

祁镜在一旁回着短信，轻笑了两声，说道：“医生都有自己擅长的领域，各有所长，危重症在慢性病处理方面确实缺了点经验，有盲区很正常。”

徐佳康自尊心很强，听到这些心里好受了些。

不过这话只是表面和谐，要是往细处去想就会有点小问题。

要说科室之间在专业方面有差距，这话当然没错，但他祁镜不也是危重症的硕士嘛。大家都是住院，应该水平差不多才对，怎么到了他身上就不一样了。

“你不是最擅长传染了嘛。”徐佳康也是有些好奇，便随口说道，“听说你之前去上京也是为了一次传染科的大会诊，一院去的洪主任可是对你称赞有加啊，怎么现在又搞到自免性疾病上了？”

“我闲了没事就喜欢看些乱七八糟的东西，东看一点西看一点，所以每样就都会那么一点点。”

啊？

一点点......

这叫一点点？

徐佳康有些尴尬，自尊心受到了不小的冲击。不过自从认识这个家伙以后，他心理承受能力倒是变得越来越强了：“对了，王亦玲的mg很有意思，说不定何主任要写一篇病例综述，你要不加个名字？”

“论文？”祁镜摆摆手，又看回到了手机屏幕，“论文就算了，我有自己的课题，已经在收集数据了。”

“哦？什么课题？”

“和胃肠镜有关，写完会给你看的。”

祁镜说的就是之前让高健、陈霄去搞的论文题目，写的是和关于护士的存在对于手术和内镜检查的重要性。也不是什么不可告人的东西，只是题目有些出乎人的意料，现在说免不了还得解释，他还是希望徐佳康把注意力放在王平石的病情上。

不过徐佳康在意的根本来不及去在意这些东西。

传染、毒理、自身免疫，现在又多了个胃肠镜？一个临床医生还是内科急诊的，怎么去捣鼓内镜了？

徐佳康实在不懂祁镜在想什么，总觉得自己一直在受伤，实在聊不下去了。他长舒了口气，还是把注意力全放在了手里的病历上。

然而一圈看下来，他心里只有两个字，复杂。

如果只看几个出院记录和几条重要的检查报告，他也会和霍志业、陈振华一样，得出“干燥综合征长期激素治疗后导致骨质疏松”的诊断。也是因为病人的病情发展就符合这个情况，前有股骨头坏死，后有脊柱压缩性骨折，和教科书上记录的长期服用激素后的副作用完全一致。

但徐佳康总觉得不对劲，很不对劲。

如果只看干燥综合征和现在的压缩性骨折，这个诊断说得通。但如果把里面所有出现的情况都算在一起，那就不同了。

最初的顽固性慢性咳嗽，在骨科医生眼里是个可有可无的症状，但在内科看来就不一样了：“结核pdd测试明明是阳性，胸片上怎么会找不到结核病灶呢......”

徐佳康疑惑的东西正是祁镜之前疑惑的，实验室检查和影像学结果完全不一样。

不过这对于他们来说也只是一个普通的“脑筋急转弯”，毕竟测的是结核。结核这种小东西，可以经血液传播到全身。胃、肠、咽喉、肺、甚至骨头都有可能是结核分枝杆菌藏身的地方，既然胸片没找到病灶，那就扩大范围去查。

其实很多医生都是按这个思路去查的，x光、ct是王平石发病至今做最多的检查，但结果却是什么都没有。

“这......到底是不是结核啊？”

祁镜轻声笑了起来，依然在看着手机：“我刚才也看到这儿，是不是没头绪了？”

“有点奇怪，pdd是阳性，怎么会一点症状都没有？”

“奇怪的不止在这里。”祁镜这时才收起手机，起身来到他身边，“肺部一直都挺干净的，就几个很常见的小结节，但咳嗽却一直都存在，激素一停就复发，完全没有好的迹象。检查他也做了不少，咽拭子没结果，痰培养没问题，血报告也都是正常的......”

徐佳康试着按照祁镜的思路考虑问题，但却发现进了个死胡同。面前是一道墙壁，墙壁上写的是症状和医学检验结果相背离的事实。

面对高墙，他只能选择妥协：“应该不是结核吧，pdd也有假阳性的可能，我看霍副主任下的诊断没什么问题。”

“假阳性确实有可能，不过......”

祁镜笑着从厚厚一叠病历里抽了好几张纸出来，边抽边说道：“92年第一次假阳性，93年出现了第二次和第三次，94年是第四次。这一个假阳性就算了，一连四个都假阳性？”

徐佳康确实没法解释。

“还有，他的咳嗽又算什么？”祁镜笑着问道，“整个咳嗽的病程和激素服用有明显的因果关系，吃了激素就消失，没吃立刻又出现了。这看着就像肺部感染，只不过症状很轻微而已。”

“可肺部为什么那么干净？”

祁镜叹了口气：“也只能把问题归结在那几个小结节上了。”

“这太牵强了，这种不到5mm的小结节在老人身上太常见了。”徐佳康无奈地摇摇头，“你觉得是什么感染？”

“那可能性就多了，现在还说不清楚。”祁镜迅速结束掉了肺部感染的讨论，上前翻了几页，把焦点放在了几年前出现在病人腰部的一个肿块上，“我现在在意的是这个腰部的肿块，病程有足足半年，前前后后时好时坏，还出现过破溃化脓的情况。”

“他有糖尿病的吧”徐佳康皱起了眉头，往前翻到了血液生化检查单，“血糖的控制一直都不太好，又有股骨头坏死需要长期卧床，说不定是压疮。”

祁镜摇摇头：“空腹才7，饭后只不过12而已，并不是很高，我觉得还是肺部感染转移过来的问题。”

“转移来的？”

“有这种可能性。”

这种奇怪的移行情况让徐佳康首先想到的就是寄生虫。

当初去米国的时候，他就吃了寄生虫的大亏，各种被祁镜讹诈和戏耍。回来后，他顶着内心的恐惧把寄生虫全复习了一遍，虽做不到精通，但大体上还是有些了解的。

“寄生虫？”祁镜想了想摇摇头，“不太像，他和家属都没出过国，而且寄生虫基本不会累及骨头。”

“骨头？你认为骨骼上的改变也是感染的症状？”

祁镜点点头：“现在病人腰部的肿块已经愈合，但我觉得还是有必要给他做一次活检，看看组织里有没有什么特殊的病理改变。然后再把活检材料送去疾控中心做培养，看看到底是个什么东西。”

徐佳康对传染科并不在行：“那就等病人出院以后，转送你们丹阳医院继续看。”

这时祁镜的电话又响了起来，他看了眼来电提醒就立刻站直身子向门口走去：“病历先放你这里保管一下。”

“额，你这是去干嘛？”

“处理一件私事。”

祁镜听着铃声响了三遍后，便挂掉电话，迈步离开了办公室。徐佳康耳朵里只能很个梗概，大意就是午饭到了以后帮他留着，一会儿办完事儿还得回来吃。

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