最终诊断 340.是药三分毒

祁镜最拿手的就是传染科，遇到琢磨不透的病症第一反应就会下意识地先排除掉传染病。

当然其他传染科和急诊医生也都会考虑感染的因素，但和祁镜相比的差距在于，他们只看重病人先在的病情，而祁镜会把病人之前吃的药一并归结在一起看。

人说到底还是个整体，外物终究还是外物，就算是对抗病邪的药物也是外物，所以才会有“是药三分毒”的说法。

这一点在抗生素这类药品大家族里表现得尤为突出。

从青霉素诞生伊始，抗生素就是人类对抗细菌微生物的主要生力军。但随着服用药物的病人样本越来越多，研究越来越深入，医生们开始注意到了它们的反噬。

最麻烦的就是药物过敏，其中典型代表青霉素过敏的防治，是每个医护上岗时的必修内容。青霉素之后的药物在过敏方面处理得还不错，但对身体的刺激越来越大。

其实抗生素的研发就和研发武器是一个道理。

刚开始火力不足精度不够很容易造成误伤，之后精度慢慢提升，误伤的情况就会有所缓解。但因为敌人越来越狡猾，想要增加胜率，火力就只能越造越猛。而过猛的火力虽然可以全歼敌军，但也会让武器在使用时对周遭环境造成巨大破坏。

火力越猛，破坏越大，这点是共识。如果是一次大行动，还需要联合多军种同时作战，那破坏范围就更难以想象。

这些破坏除了最普遍的胃肠道反应外，还会有耳毒性、肾毒性、肝毒性等各种严重的副作用。

祁镜现在瞅准的就是病人服药后的副作用，当然这也是因为有了那十多年临床经验的缘故。因为有不少副作用都会在日后被一一验证，但在04年的时候不仅报道数量稀少，对于机制的阐述也非常模糊。

“你说她用药有问题？”

何天勤来到了祁镜的身边，拿过了他手里的病历册：“这病人近期用过的药我都记得，应该没什么问题才对。”

“先撇开药不谈，我觉得已经可以确诊了，这就是一例重症肌无力（mg）突然发作进而引发的重症肌无力危象。”祁镜又在脑海里重新整理了一遍思路，看了看躺在床上的病人继续说道，“所有的症状都能说通，应该错不了。”

床边那三人面面相觑：“重症肌无力？这不是何主任之前的猜测观点吗？”

徐佳康不得不佩服祁镜的诊断思维，在短短几分钟的时间里，就排除了那么多怀疑对象，最后把目光放在了重症肌无力这个罕见病上：“倒是和之前我们猜测的一样，只不过......”

“只不过什么？”祁镜问道。

“小祁，我之前也觉得是呼吸肌群出了问题，但病人相当热衷体育运动，之前还参加过半程马拉松比赛。”何天勤反驳道，“她来医院之前都还在跑步，直接就说她是mg是不是武断了点。”

徐佳康这时也不得不插上一嘴：“mg的发展有一个漫长的病程，一般从眼睑无力、吞咽无力、发音无力再到头颈肌肉无力，最后发展到四肢和全身。我还从没见过省略掉中间好几个月的过程直接发展到临终前状态的mg，就像个一夜之间长出来的肿瘤一样。”

“说省略也太主观了......”

祁镜还想往下解释，这时icu的门铃被人从外按响。门口的护士连忙开门，只见一对老夫妻就站在门口，心情忐忑地望着门内的医生们：“我们是王亦玲的父母，她现在怎么样了？”

何天勤见是病人的家属，连忙叫上徐佳康：“病人在休息，我们去办公室说吧。”

对祁镜来说已经有了诊断，接下去最让他在意的只有验证这个诊断的论据。论据就像个拼图，已经在病人的身上找到了一半，而另一半应该就在家属身上。

所以他没犹豫，也跟着两人一起走了出去。

何天勤特地找了自己的办公桌和老夫妻两人围坐在一边，徐佳康和祁镜则是站在墙边。一个是想在适当的时候做适当补充，而另一个则只想从两人嘴里听到些自己想要知道的消息。

其实王亦玲的病情说起来很简单。

在等x光片的时候突然出现了呼吸困难，胸闷喘不上气说起来也很好理解，一听就懂。只不过在原因的探究上就不一样了，家属最想知道的也正是这点。治病得治根，就算治不了，死也得死个瞑目才行。

徐佳康没答话，看了看何天勤。

何天勤没办法，只能硬着头皮说道：“病人的情况出现的很突然，我们有了怀疑的目标，不过暂时没法下定论。不过上了呼吸机后，她的情况已经得到了改善，至少生命体征都已经稳住了。”

在面对自己家人的病情时，家属都是贪婪的，单单一个“稳”字根本满足不了他们：“那既然稳住了，能不能撤掉呼吸机？”

“这恐怕不行。”何天勤摇摇头。

这时话语权到了徐佳康的手里：“呼吸机有很多种供气方式，但大致分为两种。一种是病人有自己的呼吸，呼吸机只是辅助供气。另一种就是病人自己的呼吸完全停滞，整个呼吸过程全部由呼吸机来完成。”

王亦玲的父母两人都受过不错的教育，思路清晰。经这么一说，已经猜到了大概：“你的意思是她的病情很糟糕......？”

“很可惜，王亦玲就是后一种。”徐佳康也很无奈，但这是事实。

“那接下来该怎么办？该用什么药？还是得送去做手术？”父亲是真的急了，“你们总得给个说法，不可能下辈子只能躺床上用呼吸机才能活下去吧？”

内科急诊经常会遇到病因不明的重病人，面对这些病人的家属，医生也只能尽量去安慰。然而徐佳康刚要开口，却被祁镜拦了下来：“说法什么的先不急，我想先问你们几个问题。”

从某种意义上来说，祁镜已经越了权，不过这时的何天勤满脑子都是病人，自然不会有什么顾忌。

虽然平时他在内急不可一世，说什么手下医生就得跟着做什么，没有讨价还价的可能。但医院终究是救人的地方，在病人的生命面前没必要时刻摆出一副大佬的模样。

更何况祁镜的观点只是没有证据支撑，并非全无道理。

呼吸本来就是一个由呼吸中枢控制节律和深度，经呼吸肌群来完成肺部舒张和收缩的动作，贯穿人的一生。如果呼吸出了问题，那原因就只有三个方面，中枢、肺和呼吸肌群。

现在中枢和两肺都是好的，怀疑到肌肉上很正常。

如果真的是mg，那关键的点就在发作的过程上。为什么一个本该一脚脚蹬三轮的慢性病，突然就换上了涡轮引擎直接上f1赛道了？

“你们的女儿很喜欢运动？”

“嗯，她从小爱动，长跑、羽毛球、旱冰、滑板都玩过。”在生活方面还是母亲更了解，连忙说道，“平时她身体很不错的，也没怎么生过病，这......现在这样实在太突然了，太突然了！”

说到这儿，母亲想起了日常的点点滴滴，忍不住热泪夺框，和父亲抱作一团。

祁镜点点头：“你们是住一块儿的吗？”

“她去年在外面买了房子，今年年初才分开住的。”祁镜的提问总是东一榔头西一棒槌，父亲已经有点不耐烦了，“你问这些有什么意义？她平时身体一直不错，你就算再问我我也不懂啊。”

“先别急。”祁镜尽量安抚住他们，继续问道，“那她最近有没有说自己很累？”

“这......”夫妻两人互看了一眼，“她做广告创意工作，压力非常大，有时候熬夜到凌晨两三点，能不累吗？”

“是啊，有时候做着做着就趴在桌上睡着了。”

祁镜知道他们误会自己了，连忙又解释了一遍：“我指的不是脑子累，也不是熬夜，我的意思是身体上的，肌肉上的疲劳。”

“这些都没和我们说过，不清楚。”

“那她最近又没有摔过跤？跑步次数和距离有没有下降？”

祁镜越问越偏，对于衰竭的呼吸系统根本没有关心的意思。这让父亲非常反感，女儿可是心头肉啊：“她肺不好，你问她摔不摔跤干嘛？”

“这个问题很重要。”祁镜不想浪费时间去解释复杂的mg发病机制，只是问道，“到底有没有摔跤？”这时还是得靠细心的母亲：“之前给她送饭的时候听她说过，好像是有摔过两次。上星期见她的时候，右手肩膀上还划开了一条口子。她和我说是脚底打滑，撞在了路边绿化带的铁栅栏上。”

祁镜点点头看向了何天勤：“何主任，我觉得她身上那么多伤就是跑步跌倒引起的。只不过频率并不高，看上去没什么，她也没警觉起来。”

其实单论证据已经很明显了，而且这样莫名其妙出现的呼吸衰竭本来也需要排除掉mg的可能，只是诊断需要点时间罢了。但呼吸肌无力是mg的两大终末形态之一，另外一个就是心肌无力。

何天勤和徐佳康始终都不明白一点，是什么让王亦玲的肌肉突然衰竭到这个地步的。

“就是她之前吃的左氧氟沙星。”祁镜拿过病历册翻到了那一页，指着药名说道，“这就是个强效催化剂。”

“左氧还有这个作用？不是一直都挺安全的吗？”

“只是看上去安全而已，其实国外早就有报道了，而国内最早的报道还是在今年的四月份。一篇很短的摘要，大概就几百字，连综述都算不上。”祁镜说道，“在那篇文章里明确阐述了左氧会诱发和加重mg的症状。”

“原来是这样......”徐佳康这才明白病情为什么会发展得那么迅猛，“是哪本杂志？”

“哦，也不算是什么杂志，记得是一本神经内科病学会议的总结汇编。”祁镜似乎也忘了具体名字，“反正挺短的，我也就粗略地扫了遍，具体什么名字忘了。”

何天勤还是有些不明白，有点颠覆他之前的用药方法：“喹诺酮类抗生素会诱发mg？作用机制是什么？”

“其实不止喹诺酮，还有氨基糖苷类也会......”

在抗生素的用药问题上还有许多需要讨论的内容，不过祁镜的手机这时响了起来。

他一看来电信息就忍不住皱起了眉头，但只是过了一瞬，祁镜就把皱眉完全融进了其他表情里。短暂地权衡了利弊后，他没接电话，而是挂掉后发了条消息过去：【我在忙，有事儿来急诊说】

他边敲字，边解释道：“对了，恐怕她右脚脚面和脚踝的肌腱撕裂也和左氧有关，是个国外已经在研究的严重副作用。还是先让神经内科下来做个肌电图，然后再叫免疫科来指导治疗吧。”

何天勤还在震惊之中，用得那么顺手的广谱抗菌药左氧氟沙星瞬间跌落下了神坛：“没想到会是这个结果，如果真是mg，等稳定后肯定得转专科继续治疗。”

“我去call神内会诊。”徐佳康转身就拿起了自己桌上的电话。

陡然出现的结果让老夫妻两人都看出了点什么，连忙问道：“何主任，现在是什么情况？知道我女儿的病因了？到底出了什么问题？你们说的亏什么铜是个什么东西？mg又是什么东西？”

何天勤可不会像祁镜那样无事一身轻松，icu里的病人无非是从一个猝死的极端跑到了另一个慢性死亡的极端罢了。对于家属而言，mg并不比现在的情况好多少。

听到了结果的老夫妻心情是崩溃的，重症肌无力本就是不断加重的慢性病，需要早发现早干预。可病人自己没当一回事儿，已经拖了一段时间，现在又经过左氧氟沙星的诱发，直接一步踩出了个危象。

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