最终诊断 350.踢馆（6）：三英战祁镜

皮肤科算是一院的名牌科室，虽然人数没法和上京明海几家著名皮肤科大三甲相比，但大主任孔琼实力很强，手下也汇集了丹阳不少皮肤科人才。

一院的办院宗旨就是和丹阳医院竞争，当竞争不过的时候就会做一些互补。

丹阳医院的皮肤、口腔科都不强，皮肤科只有30来张床位，医护搁一块也就二十多位。口腔科更是只有几个门诊治疗室，连张床都没有。一院作为互补，就极力扶持这两个科室，前几年还在院内建成了皮肤口腔联合住院楼，把它们单独分离了出来。

这栋楼其实不算高，也就六层，但对于这两个综合医院的边缘科室的体量来说，已经是极大的资金倾斜了。

相比内科住院部，皮肤口腔楼离外科楼要近的多。

这也机缘巧合地让孔琼和呼吸科的卢晓燕主任提前碰了头。

两人是一院的老员工，见面互相打了招呼。不过直到一起等外科大楼的职工电梯，相互一问，才知道对方也是去的骨科。

“你说骨科这病人到底是个什么情况？”孔琼反正是被李信那通电话给搞糊涂了，“又是呼吸道又是皮肤的，最后还钻骨头里了，怎么听着那么像结核。”

“我一开始也觉得是结核。”卢晓燕笑着说道，“不过骨科那小医生说没发现结核病灶。”

“有些结核很隐蔽的。”

“是啊，不过结核治疗用的异烟肼和利福平对病人都没什么效果，反而副作用非常大。”

“用了多久？”

“听说二十多天吧。”

“那么久都没效，难道是耐药结核？”

“两种都耐药也太少见了，而且都是长期服用这两种药后才会产生耐药性，天然耐药的我还从没见过。”

“先去看看吧......”

两人心里揣着结核相关的问题进了骨科病房，但进了办公室后，忽然发现病例讨论的完成度非常高。白色记录板上，数根长短不一的线条勾勒出了完整的病情发展，一旁还写了不少怀疑的病因。从激素、外伤到各种感染，耐药结核赫然在列。

不过已经被台上那位年轻人无情地画上了叉。

只不过讨论的规模和内容都大大出乎了她们的意料。

既然是个复杂的病人，自然得全科大小医生一起参与讨论各抒己见才是。科室大主任一般是坐在一旁博采众长，最后拿定主意。

可现在倒好，本该运筹帷幄的大主任冲在了前面不停输出，战局极为胶着。就算看到了两位大主任进了，谢宗培也只是微微点头，转脸就又争论了起来。再看科里那群中坚力量们，却很悠闲地在坐壁上观。

而和这位大主任对线的，却是一个年轻人。

卢晓燕觉得新奇：（这人是谁？）

孔琼叹了口气，忍不住笑了起来：（原来是这孩子，怪不得看着脸熟......）

（孔主任，你认识他？）

（有过一面之缘，不过他恐怕早就把我给忘了。没想到我刚从上京回来，就在自家医院里又看到了他。）

孔琼本来想拿个词来形容祁镜，但跳进脑海里的却是诸如“无孔不入”、“阴魂不散”的贬义词。就这么直接说出口实在不雅，她犹豫了片刻还是换了套说法：（和他还真是有缘呐。）

（上京？那场大会诊？这孩子也被邀请了？）

（嗯。）孔琼轻轻地点了点头。

（黄兴桦竟然容得下一个主治医生，太神奇了。）卢晓燕看了看祁镜，忍不住又问道，（他看着那么年轻应该是主治吧？）

（住院吧。）孔琼又忍不住叹了口气，（他亲口说的，好像九月份才准备考执照。）

（啊？那么年轻？）卢晓燕不知该说什么才好，（这执照对他来说恐怕就是张简单的身份证明而已吧。）

（先别管他了，听听他们说的什么。）

孔琼想竭力避开那场大会诊，毕竟一堆老专家老主任听一个住院医生在台上侃侃而谈并不是什么值得高兴的事儿。

可惜避人容易避事难，两人讨论的内容再次超出了她们的预想。

根本没有什么结核，更没有提耐药的问题，在这儿，诺卡和非结核才是主流。诺卡放线菌倒是在她们两人的知识范畴内，非结核分支杆菌也有所耳闻，可再往下细分起来就显得尴尬了。

堪萨斯、鸟-胞内、龟和龟亚型、土地、偶发、次要、日内瓦、猿猴、海、嗜血、戈登、溃疡、蟾蜍......

从后缀名“分枝杆菌”上，她们不难猜出这些都是非结核分支杆菌。但只是知道这些没用，还要清楚它们的传染途径，传染导致的疾病症状，对抗它们的各式药物，预后怎么样。

实在是非结核分枝杆菌的分类太多太杂，普通的临床医生就算是传染科医生，也不太会去记这些少见的机会致病菌。也就是那些基础扎实的大佬们，才有余力去学这些偏僻的知识。

其实孔琼和卢晓燕实力都不弱。

作为一科之主的大佬，平时自然会留意这些知识，对非结核分枝杆菌肯定有了解。如果是坐下慢慢细想，慢慢分析，她们的表现不会比祁镜差太多。

可因为记忆的深度不同，再加上岁月不饶人，两人的反应力完全不能和祁镜相比。

要是按照寻常医案的思路，先检查再确诊最后治疗，她们和祁镜之间还不至于有差距。

但祁镜的思路和她们不同：“胸片已经加急去做了，但我还是建议做一次全身ct扫描，如果发现有骨质破坏、关节炎症或者肺部有清晰的感染灶，那就可以下诊断。”

“可以拿痰培养咽拭子送一下疾控中心。”

“疾控中心出结果的速度太慢了。”

因为和谢宗培高强度的对线，现在祁镜处于高度亢奋状态，以前那套激进的临床思路又慢慢浮出了水面：“其实我们完全可以做诊断性治疗。”

“诊断性治疗是不是太激进了？”卢晓燕建议道，“这个病人也不是危重病人，感染情况并不算重，完全可以等。”

“是啊，非结核分枝杆菌毒性并不高，完全不能和结核相比。”孔琼也觉得治疗可以暂缓，“不如还是让骨科看看有没有手术的指征，毕竟病人的骨折椎体破坏严重，越拖越麻烦。”

谢宗培点点头，也表示赞同。

虽然没见过非结核分枝杆菌的骨感染病人，但结核与非结核都算在分枝杆菌类别中，临床上完全可以参照骨结核的处理方式。这时候，他需要把还在脑子里肆虐的诺卡菌和非结核分枝杆菌的传染病学知识，慢慢地，一步一步地，替换成骨结核方面的手术知识。

这其实是一个非常简短的过程，然而祁镜根本没给他反应的时间。

“孔主任，这种情况下骨科应该没法手术吧。”祁镜说道，“不管病人有没有感染灶，只要怀疑有非结核分支杆菌的感染，在手术之前都需要进行抗感染治疗。至少得两周以上，直到感染得到控制为止。”

自己满负荷运转的大脑思维还是慢了一步，谢宗培只能眼睁睁地看着祁镜把自己的话抢走，毫无办法。

孔琼没想到在骨感染上，手术指征被卡得那么死。再看看谢宗培，他听后也不得不点头赞同。骨结核的处理方式就是这样，不管如何先做抗结核治疗，等身体条件允许了之后才能手术。

“谢主任也觉得应该先内科治疗？”

谢宗培又点了点头：“对付结核的方法就是这样。”

“难道需要等疾控中心的报告之后才能进行手术？”

“如果真的是非结核分枝杆菌的话......答案是肯定的。”

“既然谢主任都这么说了，那我们就直接讨论关于诊断性治疗吧。”

祁镜忽略掉了中间的大段鉴别诊断过程，把王平石的病因全归结在了非结核分支杆菌身上：“先从堪萨斯开始吧，也是比较常见的非结核分枝杆菌的一员。本来应该是异烟肼 利福平 乙胺丁醇，不过前两种耐药，那就得改一改了......”

三位大主任只是稍稍卡壳了一小会儿，再反应过来时就发现思路有些跟不上了。

从送检疾控中心直接跳到堪萨斯分枝杆菌的治疗方案，祁镜只用了短短几秒。一旦思路没跟上祁镜，再去听就会发现自己什么都听不懂。

“我们可以选用维生素b6 复方磺胺甲恶唑的组合，在治疗堪萨斯分枝杆菌上有不错的效果。”

“等等......这个复方磺胺甲......”

“甲恶唑。”

“对，甲恶唑是什么药？”

“哦，就是磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂，商品名是复方新诺明，磺胺类抗菌药。”

台下某个不起眼的小医生灵性一问，让三位大主任喘了口气。

然而祁镜仍然在继续，完全没有停下的意思：“除去堪萨斯之外，我最看好的就是鸟-胞内复合体分枝杆菌。因为病人几年前那张胸片上提示有小结节，而这个菌造成的肺部感染里就有一种表现是小结节。”

谢宗培早已经边争论边理顺了王平石的病历，没一会儿就把摄片报告拿了出来，递给了身边两位大主任：“96年5月份在三院门诊做的。”

卢晓燕看着报告，说道：“双肺总共也就三个结节，每个都不超过3mm，这好像说明不了什么。”

“确实数量和体积都小了点。”

“这个证据没有特异性，很多情况下都有可能产生小结节。”谢宗培总算找到了个漏洞，成功扳回一局，并且拿回了主导的话语权，“我觉得还是看看胸片再说吧。”

说罢，他看向了李信，后者点点头跑去打了电话。

一份由谢宗培亲笔写下的胸片检查单，份量不言而喻。而且王平石还没到x光片室，李信就已经打过去了一个电话，特地关照了几句，整个检查速度想不快都难。

电话被设成了免提模式。

“刘主任，病人的胸片做完了吗？”李信笑着问道。

“刚做完。”刘主任笑着说道，“你们骨科也太心急了，让我一个堂堂影像科主任来管病人不算，现在难道还想监督我读片吗？”

“哈哈，老刘你又说笑了。”谢宗培这时接过了李信的话，问道，“病人有什么问题吗？”

“问题有是有，不过应该不大。”刘主任看着电脑上显现出的图像顿了顿，继续说道，“只是有四五个小结节和几个小空洞影，看上去像是某种慢性感染，不过应该算是半痊愈的状态。”

“是结核吗？”李信试着又问道。

“不像，应该不是。”

“那能看出来是什么感染吗？”

“有难度啊，感染方面我也不是太专业......”

对话到了这儿，其实能到手的信息并不多，无非是知道结节从3个增加到了5个，之前一些小结节变化成了空洞。但感染程度和感染类型，对方全都没说清。

祁镜觉得再在两肺上做文章没什么意义，索性跑到了电话机旁，凑过去问道：“能不能看看病人的骨头。”

刘主任一愣，骨科变天了？怎么有人连谢宗培的话都敢抢？不过这句话倒是提醒了他，在看胸片的同时也是可以看看骨头情况的。

“骨质破损......肋骨......锁骨......肩胛骨......肩关节......胸骨......胸椎......”刘主任来回扫了几眼，答道，“没有，没看到骨质破损的影像学变化。”

没有骨质破损？

祁镜的诊断基础就是三处部位的多重感染，从呼吸道开始进入皮下组织和骨骼，而骨骼很有可能就是最终站。可现在没发现骨质破损，那支持非结核分枝杆菌的证据就少了许多。

不对！

祁镜话锋一转，继续问道：“那病人走了吗？”

“病人？”刘主任看了看刚躺回病床上的王平石，说道，“还没走呢，怎么了？”

“麻烦刘主任再给他拍几张片子。”祁镜笑着说道，“取位就取四肢正侧位片。”

“四肢？”

“对，就找骨质破损。”祁镜说完似乎又想到了什么，补充道，“刘主任，这儿的x光可以传入局域网，我们这儿能看到吗？”

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