最终诊断 349.踢馆（5）

第一人民医院没有丹阳医院那样特别设立的传染科，更不会有传染科大楼。唯一和传染沾边的就是皮肤科和呼吸科了，一般遇到难治性的传染疾病就会叫上这两科来会诊，最后决定是留院继续治疗还是送疾控中心。

平时叫他们会诊，最多去的都是些高年资住院或者主治。在时间上也很随意，只要不是危重症，拖个一两个小时都没什么大问题，毕竟自家科室也有许多事儿要做。

但这次却很急，非常急，而且一开口点名要的就是主任。

呼吸科还好说，中午三名主任都在科室里休息，听是骨科叫的急会诊，就商量着来了一位看看。

但皮肤科不是什么大科室，人手没那么多。全科上下也就两位主任，今天也就来了一位而已。本来就是60多岁的奶奶级人物，刚从外地回丹阳，又赶上今天上午的大查房，下午还有持续好几个小时的门诊。

现在是她唯一的休息时间。

“你在开玩笑吧，一个会诊开口就要大主任？”电话那头的声音明显有点激动，“孔主任你总该认识吧，忙了一上午，就让她好好休息一会儿吧。”

李信也认识皮肤科的孔琼，当然知道她上了年纪，身体已经跟不上临床的快节奏：“那于主任呢？”

“上京开研讨会去了。”

“那副主任总有吧。”李信退而求其次。

“刘老师在门诊，仇老师去丹医大上课去了。”

“都不在？”

“科里就两位主治，其他专家都不在。”

“姐姐，帮帮忙吧。”李信很无奈，回头看看还在不断升温的辩论场面，只能赔笑道，“实在是病人太过复杂，我们谢主任指名要让孔主任来帮忙啊。”

有了谢宗培的名号在前开路，对方犹豫了片刻还是应了下来：“那我去问问，你先别挂。”

这边是空荡荡的电话听筒，而另一边则是热火朝天的一对一辩论现场。那些原本还意气风发想要掺上一脚的年轻医生们，早就没了声音，现在只能陪着另外几位副高和主任坐在一旁“看戏”。

这是一场看上去很怪异的病例讨论，怪异的不只是参与的人数，更在于这两人在年龄上的巨大差距。

因为所学专业和病人情况的相性不合，大主任谢宗培的战斗力遭到了不小的削弱。不过以他几十年的围手术期经验，在感染方面也有一定的话语权。如果面对的是个普通住院医，就算只有个五六成功力也该是碾压局才对。

但台上那个年轻人所散发出的战斗力远超同龄人，从专业角度上来讲，即使是专研内科传染病的主治也未必能赶得上。

“......喂，喂~~人呢？在不在？不在我挂了！”

李信还在听着两人谈论的内容，晃神了好一会儿才意识到听筒里传来了声音，马上回话道：“我在我在！是孔主任吗？”

“是我，什么情况？”

“我们这儿有个很麻烦病人，病程有十来年了，病情很复杂。”李信看着台上记录板上非常工整的时间线坐标轴，说道，“看上去有呼吸道、皮肤和骨骼的三重感染。”

这话一听就漏洞百出，孔琼皱起了眉头，问道：“有呼吸道和皮肤感染怎么送你们骨科去了？”

“病人一开始是腰痛来的，一查x光片发现腰椎上有压缩性骨折我们就收下了。”

“有骨骼上的感染？”孔琼毕竟在传染病学上有一定的造诣，马上问道了病情的核心，“那骨质破坏得厉害吗？”

“骨质......”

对啊，骨骼上的感染应该有明显的骨质破坏才对，可这个病人......

这一问点醒了李信，因为从急诊拍摄的腰椎x光片上看不出有什么骨质破坏，充其量就有些骨质疏松的表现而已。

骨质，骨质疏松......

奇了怪了，我们一开始的诊断就是骨质疏松，霍老师一开始要讨论的也是骨质疏松导致的压缩性骨折，什么时候讨论的内容变成感染的？

李信看着台上那个早已经摘下口罩的年轻人，觉得整个事情的走向越发奇怪起来。看上去谢宗培和这个年轻医生辩论得有来有回，但现在回过头想想，一整个科室的人那么轻易地放弃自己的判断，骨科其实早就已经输了。

“喂！人呢？怎么又不说话了？？？”

李信连忙把思绪又拉了回来：“孔主任，实在病人太复杂，我这也是在说不清楚，您还是过来看看吧。再不过来帮忙，事情就真的麻烦了啊！”

“有那么严重？”

见他说的煞有介事，孔琼叹了口气，只能答应了下来：“行吧，我现在就过来。”

......

当局者迷，旁观者清。

经过刚才那两通会诊电话，李信现在已经从激烈的辩论环境中抽身了出来，重新审视这一切后，渐渐发现了讨论会的盲点。

之前霍志业和几乎所有骨科医生都认为病人是激素导致的骨质疏松，谢宗培也是如此。但在祁镜说了寥寥几句话后，整个场面的风向就变了，很轻松地把讨论问题的关键带到了感染病菌上。

说病人是感染，有证据吗？

体温？正常！

白细胞？正常！

说的骨质破坏？没见着！

唯一存疑的就是一个慢性咳嗽和没有复查的胸片，但慢性咳嗽的非感染性原因太多了。哮喘、老慢支、甚至是sle带来的肺部炎症都有可能造成咳嗽。

其实严格来说这个年轻人并没有什么确凿证据，无非是拿结核菌素实验阳性来说事。可结核的治疗本身就是无效的，当时的胸片里也没找到病灶。就算现在复查胸片发现了肺部感染，难道就能断言两个相隔了那么多年的咳嗽是同一来源吗？

显然没那么简单！

感染自然有它的可能性，但按王平石的病情来看，这个菌不仅要感染肺、皮肤和骨骼，还得在长期激素治疗时隐忍着缓慢发展，然后在沉寂了五年后才开始慢慢侵蚀病人全身。

这几率有多高？

冷静分析后，李信发现其实一口咬定是骨质疏松也没什么不对，因为检查的结论都支持骨质疏松。既然如此我们为什么要全放弃掉，反而跟着一个来历不明的年轻人的思路走？

然而现在，自家的大主任却被牵着鼻子走，毫无自己的节奏。

李信越想越不对劲，这种想法充斥着他的脑子。这时候就特别需要找个人好好聊聊，交流交流，抒发一下内心的想法。先从小的下手，他第一个想到的就是这几天和自己走的比较近的史睿霖。

然而刚放下电话，把视线投过去，史睿霖竟然比他还激动，脸上洋溢着诡异的微笑：“李老师，这家伙到底是什么来头？竟然能和谢主任打对台。不仅能熟练地背下病人几乎所有关键病史，还能了解那么生僻的病菌，太强了，实在太强......”

看着笑容渐渐扭曲的实习小组长，李信无奈地摇摇头：中毒太深，没救了......

李信最后只能找到霍志业：“霍老师，霍老师......”

霍志业正摒除所有杂念，把精神全集中在两人讨论的问题上，谁知勉强跟上的思路忽然就被人打断了：“叫我干嘛？”

“霍老师，这家伙是什么时候把话题带偏的？”

“我哪儿知道。”霍志业现在满脑子结核、诺卡、非结核，就像在上传染病学课一样，哪儿在意这种事情，“小李，仔细听谢主任的发言，别去想那些有的没的。”

李信挠挠脑袋，实在不吐不快：“可是霍老师，你不觉得奇怪吗？他只是说有另一种病因的可能性，但骨质疏松依然站得住脚，我们为什么要跟着他的思路走？”

“......”

霍志业听着把之前祁镜说的内容又细想了想，发现好像是这么回事儿：“完了完了，谢主任手上功夫了得可嘴巴不行啊，一代外科宗师都快被这小子忽悠瘸了。他明显是练过的，狡辩水平一流，还会时不时地用上几个外科的例子，看上去非常接地气。”

可看看现在这架势，两人针锋相对，其他人根本插不了手。

霍志业这时也没什么太好的办法：“只能先由着他们去了，那两位大主任你联系得怎么样了？来了吗？”

“好说歹说终于说动了。”

李信虽然耳朵听着，但对他而言王平石到底得了什么病已经不重要了，反而是祁镜的身份更让人在意：“这小子到底哪儿来的？”

霍志业也是连连摇头：“不知道哪儿冒出来的。”

单看他的脸，年纪也就在20多岁，根本没有多少岁月留下的痕迹，显得青涩。

一院也就这么大而已，去年来的新医生他们早就认识了。而今年刚入职的年轻人也都是在一院临床工作了一段时间的几位硕博毕业生，就算不认识也见过面，没长这样的。

难道是哪个主任刚收的学生？

那也不对啊，这年纪配上如此缜密的诊断思维和海量的临床知识，就是个名副其实的妖孽。如果还是学生，那早就该传开了才对。

两人把祁镜上下都看了个遍，仍然没什么头绪，但祁镜和谢宗培的争论仍在继续。

分枝杆菌是一个庞大的类别，其中最为人所熟知的就是结核分枝杆菌，因为结核病实在太常见了。肺结核、肠结核、骨结核、喉结核、肾结核、结核性脑膜炎......只要是个临床医生，在平时的工作中或多或少都会和这个细菌有些交集。

而除去了结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和麻风分支杆菌后，其余所有都被统称为非结核分枝杆菌。由此可见，这是一个多大的群体。

“诺卡菌造成的是脓腔，而这些非结核分枝杆菌造成的却会形成组织坏死。”

“单从形成感染腔的性状上可没法分别细菌。”谢宗培反驳道，“而且病人的影像学检查上并没有你说的这种病灶。”

“皮下肿块就是这种病灶。”

“可它痊愈了，现在死无对证。”

祁镜笑了笑，马上脱离谢宗培在这方面的纠缠，反而把视线又放回到了两肺：“我觉得最重要的还是肺部感染的确定，在做胸片的前提下，再做一次全身ct扫描，可以看清一些细微的改变。”

“这倒是没问题......”

谢宗培还没说完，祁镜又往上加了一句：“其实扫描一下全身骨骼也是很有必要的。”

“全身ct？那得花很多钱，病人家里哪儿有那么多钱？”

“刚才不是基金会拨款了嘛，一次骨折手术少说都是五位数，这点检查费花不起？”“胡闹！那笔钱的每一笔支出都要做详细记录，明细都得一一上交，你以为可以随便用的？”

祁镜叹了口气，好在自己这儿有个倒霉蛋，钱方面完全没有问题：“说了那么多，谢主任应该也已经同意我的看法了吧。王平石就是个非结核分枝杆菌感染的......”

“别乱说，我说他就是诺卡放线菌感染！”

“可我之前说了，诺卡放线菌会造成脓腔。不仅仅是骨头上，连肺部感染诺卡菌也会出现很严重的炎症反应。按照王平石激素用药史，他恐怕都活不到现在，早在几年前就因为感染性休克死了。”

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