最终诊断 365.男的？女的？

一个以理论和经验总结为主的医学研讨会，内容又是充斥了各种化验单数值和生命体征的内科，过程自然会枯燥乏味。要不是台下那些医生平时就和这些数据打交道，恐怕听上没多久，上下眼皮就会抱在一起。

上午三个小时的研讨会悄然落幕，到了不足一小时的午休时间。

会议中心有餐厅和休息室，提供不少食物。不过医学研讨会的时间向来紧张，原本的高档自助餐也提供自选盒饭，为一些时间不够的医生省去了不少麻烦。

不过这一小时全拿来吃饭就太可惜了，吕文烈和下一讲的严虹变着法给那些同行们出了道题。

对于从事危重症急救的医生们来说，没什么比一个病情发展奇特、情况进行性加重的危重病例更下饭了。而这场由近百名医生边吃饭边聊的病例讨论，就成了他们午休的消遣。

吕文烈作为亲历者负责汇报了病史。

病人在两年前被邻居发现晕倒在地，呼之不应，连忙叫来了救护车，送往最近的米国纽约大学朗格尼医学中心。

到医院时病人血压只有74/48，心率128，呼吸30。纵观病人全身能看出明显水肿，皮肤苍白湿冷，个别部位还出现了花斑，嘴唇指甲带有紫绀，是一个很明显的休克状态。

“那么典型？基本上休克该有的症状她都有了。”一位副高吃着手里的盒饭，笑着说道，“对了，老吕，这人的性别到底什么情况？我看她胸部的**还在，怎么说是男的呢？”

吕文烈喝了口茶，然后卖起关子，安心坐在前台吃上了他自己的东西。

毕竟是个非常有意思也很可惜的病例，当时整个医疗中心急诊好几名医生都找不到病因，最后只能眼睁睁看着病人死去。他觉得还是让台下那些同僚扮演一次接诊医生，重新诊疗一次比较有意思：“这个呢我就不说了，你们自己慢慢想吧。”

性别难分的情况在临床上并不少见，最多的就是两性畸形的问题，临床上大致分为真、假两种两性畸形。

想要明确诊断要分三步走，第一步做体检和腹腔b超确定内外生zhi器的情况，然后做染色体检查，最后再确定体内激素水平。等检查报告到手后，医生就会根据实际情况为病人重塑性别。

猜男女是个有意思的事情，往往带有很多的不确定性。

一听吕文烈这么说，刚才发话的那位副高连忙接了话，说道：

“从这张照片上，能明显看到阴jin的隆起和**，从脸和骨盆来看表现得更像一个女性。如果是假两性畸形，这种假男真女体征在医学生理上应该定为女性。但吕老师却说病人是男性......”

“那么真两性畸形呢？”旁边有人开口问道。

“如果是真两性畸形，那阴jin不可能隆起得那么夸张。”

“厉害啊老许，你不是专研多器官衰竭的嘛，什么时候对两性畸形那么熟悉了？”

这些同僚嘴里的老许是明海第七人民医院的急诊医生，一直在急诊一线工作，再两年就能升主任了。他往嘴里扒了两口饭，笑呵呵地解释道：“也是碰巧没事儿翻翻嘛，急诊什么都遇得到，多复习一点遗传的临床知识没什么坏处。”

这位老许的分析没错，仅从表象来看，这个男病人和真假两性畸形都没什么关系。

不过在台下那些医生看来，猜测性别只是道开胃菜，随便聊聊就行了。急诊永远是救人优先，遏止住病人的休克才是最重要的。

因为从常规的医学认知来看，休克和人的性别没什么关系。

所以老许对于性别的猜测没有持续多久，周围就开始出现了其他声音：“他的性别和全身休克症状没什么关系吧，还是专注于休克本身比较好。”

老许点点头，很同意这种说法：“休克无非那几样检查，血常规、心电图、肝肾功能、血气分析和电解质。”

他刚说完，台上的吕文烈便公布了这些检查的结果：“血常规白细胞8.9，中粒81%，心电图很明显的窦速，血气里氧饱和度93%，典型的代谢性酸中毒。肝肾功能里胆红素、血肌酐、谷丙谷草两个肝酶全都升高。”

检查结果和病人的体征一样，完全符合休克的表现，接下去便是及时纠正和寻找病因了。

“不知道病人有没有体温？有没有外伤史，全身有没有红疹。”

老许的一连三个问题，包含了三大休克的病因。发热对应感染性休克，外伤对应失血性休克，红疹对应的就是过敏性休克。

这些看似非常敏锐的临床思维在这些大佬面前却是小儿科，早已经刻在了骨髓里。在坐的都是有十几年乃至几十年临床经验的专家，一见病人，这些东西就会像条件反射一样从脑海里蹦出来。

吕文烈说道：“有发烧，38.7度。”

“现在能初步确定是感染性休克。”老许说道，“血常规是典型的细菌感染，纠正休克的同时直接诊断性用药。”

“嗯，先上三代头孢或者左氧看看效果。”

“最好阿奇霉素、泰能和万古都备着。”

他们毕竟是各自医院急诊的骨干甚至顶梁柱，实力是毋庸置疑的。短短不到三分钟的时间，几人就已经完成了诊断到治疗的全过程。

但当那些医生已经把目光放在了感染灶的部位上，甚至开始着手开设各种检查单据寻找感染灶的时候，不一样的声音出现了。

倒数第三排靠走廊的四个位置上坐着四位年轻人，其中就有一位举手打断了他们的思路：“那个，吕老师，我觉得在病人的性别方面还有待商榷。”

“性别？”

“怎么话题又绕到性别上去了。”

“性别和休克有什么关系？”

周围的医生纷纷投去目光，看向那四人。他们年轻得让人惊讶，基本都在25-30之间，乍一看都是刚本科毕业没多久的样子，就连硕博有没有毕业都还不一定呢。

虽说这次研讨会本身没设门槛，但讲解和讨论的内容一早就已经公示，水平和平时的小会议有明显差距。

医院不可能派废物来占据宝贵的名额，至少这些年轻人的实力肯定不差。但临床急救更吃经验也更看重经验，所以年资几乎就代表了一切。对他们来说，被这样的年轻人打断讨论节奏是件让人很不舒服的事儿。

但毕竟是外院医生，不看僧面看佛面，训斥是不可能的，只能进行善意的提醒：“性别之前就已经讨论过了，现在我们开始考虑感染性休克的感染灶，请跟上思路。”

“是啊，年纪轻轻有冲劲敢挑战权威是好的，但最好在我们碰壁了之后再站出来，这样效果才最好。”

“哈哈哈，老李，你可真够直接的。”

“我说的是实话。”

“好了好了，有不一样的声音是医疗界之福，什么都听上级医生的多没意思。”

“我也没不让他说话......”

这个场面似曾相识，上一次还是在丹阳医院的大会议室里。当时站起身发言的是祁镜，而这次充当反驳急先锋的则是纪清。

纪清很清楚自己和周围那些专家们的差距，如果是他接手了这个病人，也会和绝大多数人一样。或许也会对病人的性别感兴趣，但不至于想的太深，只要不出现大的转折，救治重心会永远放在休克上。

但现在并不是在工作，他面对的其实是一道病例题。这个东西是人为创造出来的，或者也可以说是经过了人为的改造。其他人或许因为自身地位的原因对它不熟，但在丹阳医院内急干活的这几位可是太熟悉了。

尤其是纪清，从去年夏天就不断地在踩坑。

所以一看吕文烈看照片时的眼神和说话时的语气，纪清的潜意识就告诉他，病人的性别是个非常要命的条件。

按出题人想要达到某种效果的心理，但越和主题不太想干的东西，往往越会成为关键。而且在场都是急诊的老油条，处理过的休克没一百也有好几十了。吕文烈不可能拿一个普通休克来做文章，几项条件汇合到一起，性别就成了重要的前提。

周围的医生不懂，但吕文烈却是眼前一亮。

放鱼饵入水自然是希望小鱼能尽快上钩，纪清能看出性别的重要性，就说明鱼上钩了。接下去便是看准鱼挣扎的劲头，选择放线还是拉线。

吕文烈笑着问道：“来的人实在太多了，全国各地都有，很多我都不认识，还想请问你叫什么名字？”

“纪清，纪律的纪，清水的清。”

“哪家医院的？”

“丹阳市的丹阳医院。”

丹阳医院在全国范围内也算有点名气，带了这层标签后纪清自然也多了份底气。吕文烈对第一位注意到性别问题的人非常感兴趣，连忙问道：“你说病人的性别有待商榷？”

“嗯。”纪清点点头。

“难道病人的性别能左右休克吗？”

“这......”

纪清其实并不知道里面的内在联系，支持他起身抢话的无非是一种直觉，一种时刻被祁镜训练后的直觉。这个过程可不简单，不仅耗费了大量看文献读病例的时间，还输掉了大把钞票，代价是巨大的。

“这只是我的一种直觉。”

“直觉？”

“直觉可不能当饭吃。”

“如果你是接手病人的医生，以国内医疗资源，120绿色通道的医生对危重症病人的比例能有1：1就不错了。”老许不太同意纪清的观点，“当病人只能依靠你一个人的时候，你的脑子必须全神贯注在休克上才对。”

事儿确实是该这么办，但纪清依然坚持：“我觉得如果按照普通的休克思路走，病人很可能出问题。而且他皮肤、头发和指甲都在脱落，我觉得是个极其严重的感染。”

“表皮脱落确实是个不常见的症状，难道是皮肤病？”

“应该是某种感染吧。”

“或许是因为表皮脱落才导致的感染。”

“这点很难说清楚。”

纪清听着他们的分析，解释道：“我之前有位同事和我说过一个病例，也是全身皮肤、毛发和指甲的脱落。最后检查得知，致病菌其实是体表寄生的表皮葡萄球菌，一种机会致病菌。”

说到这儿，周围有不少人开始默默点起了头。

如果是机会致病菌，那就有可能是免疫系统出了问题。如果把问题向hiv上靠，那病人的性别确实有一定的诊断意义。

“你的意思是他得了hiv？”

“如果是hiv那就说得通。”

这时纪清愣在了原地，脑海里忽然涌进了一些奇奇怪怪的东西。这种突然出现的变化，让刚才没能彻底想通的地方加上某种特殊的东西，彼此之间出现了关联。

他听着周围人的讨论，连连摇头：“不，不是hiv。”

“那是什么？”

“如果真的是表皮葡萄球菌，那hiv是最有可能的。”

纪清犹豫了片刻，把刚想到的东西小心翼翼地加入到原本的思路之中，然后说出了自己的想法：“我刚才忽然有了一个怀疑的对象，或者说怀疑的行为。但这有一个大前提，那就是病人的性别。必须要确定病人的性别，我的这种猜测才有成立的可能性。”

“你这云里雾里说的什么东西？”

“直接说答案，到底男的还是女的？”

“是啊，来个痛快的。”

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