最终诊断 384.追凶（6）：症状拼接

祁镜脑子里的灵光乍现让他陷入了沉思，被黄兴桦在旁连叫了三声，他才反应过来。

“你怎么了？”黄兴桦问道。

“哦，忽然想到了点东西。”祁镜不好意思地挠了挠头，“我总觉得王贵的休克症状出现的有些蹊跷，不只是瘀斑瘀点，还有那个说不清的昏迷。”

“他那是昏迷吗？最多算个意识不清。”一旁的罗唐反驳道，“之前听你的简报说他还是有点反应的。”

“那儿缺乏神经内科医生，很难判断究竟是深度昏睡还是浅昏迷。需要检查的东西太多，不可能一步步按部就班地来，所以基本以听取当地医生的结论为主。”

祁镜不在病人身边也说不清王贵的症状到底是什么，但要说兼有瘀斑瘀点外加昏迷的感染性休克，那一定是已经到了积重难返的程度。但从黄兴桦手机里给出的检查报告数值来看，其实并没有那么夸张。

“你是什么意思？”黄兴桦问道。

祁镜的意思其实很简单，在丁秀娟给出的两个症状的基础上，再对王贵的症状进行剥离。

之前寄生虫和细菌感染的症状互相叠加了，看不清谁是谁。现在已经在用抗寄生虫药，寄生虫造成的症状或许减轻了些，但细菌感染和休克的症状又叠加在了一起，继续呈现出一种“你中有我我中有你”的状态。

“瘀斑瘀点或许和休克没什么关系。”祁镜说道。

“那病人的昏迷昏睡又是什么？”专家b见严虹不在了，便给自己点了根烟，尽情地吸上一口，然后笑着说道，“难道是王贵的脑子之前就出了问题了？”

“嗯？”

“这......”

“？？？”

专家b漫不经心的一句话，让场面一度沉默了下来。众人互相对看了几眼，都觉得这句话非常有道理：“说不定还真的是脑子先出了问题。”

“脑膜炎？”

“先有呼吸系统症状，然后进一步感染脑子，没毛病。”

“病人脖子不硬吧？也没出现颅内压升高。”专家b还是觉得这个想法有点立不住脚，“就算把颅内压升高去掉，王贵也没头痛头晕甚至呕吐......”

直到这时，他们才知道祁镜为什么要把意识不清、瘀斑瘀点拉出来。

这两样东西都是细菌性脑膜炎中后期的主要症状，全都出现在了王贵的身上。不过另一组符合脑膜炎症状的头痛头晕和呕吐，王贵并没有，或者说在他的身上非常不典型，但他的老婆丁秀娟却有。

至于刚才说的肚子难受，估计就是呕吐的前驱反应，而结膜充血或许真就和她说的一样，哭多了吧。

经过祁镜一番提醒，脑膜炎成了现在最大的嫌疑人，接下去便是非常繁琐的筛查工作。

能造成脑膜炎的细菌很多，脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌b型、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌......

“布鲁杆菌，症状非常符合。”专家c选了一个人畜共患病的致病菌，“而且这些年我可见过不少布鲁杆菌造成的脑膜炎病例。”

“但是它引起的脑膜炎，神志不清的几率很低，一般都是颈强为主。”专家b摇摇头，觉得不太像。

专家c据理力争：“几率低不代表没有可能。”

“可布鲁杆菌感染血象里的白细胞升不了那么高。”祁镜说道，“而且布鲁杆菌的热型一般是弛张热和波状热，可是病人自从升上39度后，体温就没下来过。”

“对，王贵应该是稽留热。”

“那考虑下多重耐药的大肠埃希菌，应该是和吃的东西有关......”

......

现如今，原3i会议室的专家组成员被分成了三拨。

一拨还是以传染病学为主，坐镇3i会议室继续讨论病人的感染病原体。

现在产生脑膜炎的可能性更高，对于毫无头绪的传染病学专家组，这是一个不错的好消息。至少之前想过的那么多可能性，都可以靠脑膜炎的症状去一一排除。

第二波就是黄兴桦。

他把会议全权交给了祁镜去主持，自己走出会议室去一连打了几个电话。

最重要的就是远在云川的林荣，必须向他阐明病人有可能是细菌性脑膜炎，需要进一步做神经系统体检和脑ct。此外还要监测脑脊液的情况，一旦出现颅内压升高一定要及时应对。

之后就是打给刚走的严虹，第一时间告知讨论的进展。

最后就是找人帮忙。王贵现在这种情况，与其继续干耗下去，还不如去搬救兵来得实在。虽然这和他原本的性格不相符，不过那也得看救兵是谁。

专家组分出的第三拨就是出走的休克组，现在已经快速赶到了传真机所在的1楼，等待林荣传来的各种检查报告。

这一组有七位专家，平均年龄超过了55岁，但带头的却是看上去更显年轻的严虹。

内科是女医生扎堆的地方，一般男女比例在3：7左右。就算到了内科急诊这样忙碌的地方，女性依然占着大多数的位置。因为就算再忙也就8个小时，比起日夜连轴转根本挤不出时间的外科，内科急诊至少还有休息的时候。

但到了急诊副高甚至正高主任的层次，女性数量会大量流失。

原因有两条，说起来并不难。

一就是每月来一次的大姨妈。

生理上的不适可以忍，但体内激素的改变是很难阻挡的。急诊又是个分秒必争，理性到冰点的地方，急诊大主任手里捏着的都是人命，稍有疏忽就会酿成大错。

二就是工作强度。

急诊上级医生要做到任何时间都随叫随到，就算休息、国定假、夜出或者在做其他什么事儿，只要医院来了电话，他们就必须到场。当然打这个电话的下级医生或许会被痛骂一顿，但比起出事儿以后自己背锅，还是被骂一顿更安逸。

在这样的背景下，女医生就得在自己的理想和传统文化里的相夫教子之间，做一番取舍了。不出意外的话，选项往往都是后者。

这儿不是说女医生难堪大用，而是在相同条件下医院肯定选男性。

但严虹却是个例外，她是江平市一医院的内急大主任，今年47岁。

远在23年前刚生完孩子的时候，她就毅然决然地选择了事业。好在双方家长都“理解”她，丈夫又是个中学老师，工作虽然也不轻松，但教育孩子的事儿完全可以放手不管。

47岁的年纪，再加上急诊难得一见的女性大主任头衔，让她成为了东部地区的一道靓丽风景线。

临床上中晚期的休克逆转一直是道难题，等同于把一锅烧糊的菜肴变得至少可以入口，如何下料如何翻炒都需要长年累月的经验积累。

医学生知道休克该用什么治疗手段，住院医知道这些治疗手段所代表的的各类药物，到了主治就知道区分休克的阶段来分配药物的使用先后顺序和时间，而上了副高就开始在药物的剂量上下功夫。

等剂量的掌握日臻化境，那实力就离正高大主任不远了。

who的治疗指南就像是一本武林秘籍，学会只是初级阶段，在此之后才是真正的开始。怎么用好这本秘籍，什么时候用哪种招式去应对，那就看每个人的修练和悟性了。

临床上的治疗会因为病人病情的改变而出现变化，所谓“水无定形，兵无常势”，就是这个道理。

不得不说，王贵还真是人如其名，在最需要休克治疗大佬的关键时候碰上了严虹。而且不只是她，身边除了纪清这个刚进临床没两年的小医生外，其他的都是各大三甲的内急大主任。

对于一位感染性休克的急诊病人而言，这个阵容堪称豪华。

在等待传真的时候，严虹第一时间收到了黄兴桦的短信，内容是3i会议室里讨论之后的结果：脑膜炎。由于得出结果的过程有些复杂，黄兴桦并没有细说，不过这三个字却是让在场几位急诊大佬回想起了之前的一些细节。

“还是那帮学传染病的心细，我就说这个王贵怎么就没清醒的时候。”

“是啊，一开始就说烧糊涂了，现在看来应该是脑膜炎造成的神志不清。”

“脑膜炎......预后不乐观啊。”

“也不知道是不是昏迷，颅内压高不高。”

“只能走一步看一步了。”

等候三分钟后，林荣的传真到了。

先到的是王贵的基本情况页面，包括了一开始入院的主诉，在首诊外院的治疗记录以及进入疾控中心后的病情变化。

第二张是病人现在的情况，包括血压（80/45mmhg），心率（110），血常规（wbc和中粒持续升高，plt血小板进行性下降到了71，tp全血凝固时间升高），pct（降钙素原）超过了18，crp（c反应蛋白）高达300，ck超过了50000。

纷杂的检查数据到了严虹的眼里，不是数字，而是成了一条条设定治疗方案的限制框架。

“确实和他们讨论的结果相近，王贵的休克还没到出现脑血供不足的程度。”严虹说道，“不过云川那儿确实缺危重症医生，给了一部分关键的东西，另一部分却没给。”

“没有乳酸指标。”纪清看了遍检查报告，说道。

“何止乳酸，还差了许多其他东西。”一旁一位老专家看着传送来的第三张寄生虫免疫学检查报告单，直摇头，“详细的血气分析，尿量监测都没有！”

严虹看着慢悠悠出现的第四张纸，实在忍不住，直接打开手机拨上号码打了过去。

“林主任，我现在想说几件重要的事情。”严虹看了眼刚到的第四张医嘱单，很随意地扔给了身边的纪清，然后对林荣说道，“现在病人的血流动力学还不稳定，请用上糖皮质激素，个人建议静脉挂上氢化可的松，剂量每天200mg。”

“额，氢化可的松？”

“对。病人现在血压不稳，心率偏快，可能有新功能不全，所以输液速度全部放缓。”严虹没有多做解释，继续说道，“还有最关键的，我没看到血电解质报告，没看到血气分析报告，没看到尿量监测报告，没看到最新的肝肾功能报告。”

没有黄兴桦那样的痛骂，也没有其他同僚之间的冷嘲热讽，严虹就是在说一个再正常不过的治疗方法，但这却比当面骂他更难堪。

林荣自从去了丽城之后就没被人这么说过，全程的对话中虽然没有一丝怒意，但每个字都冰冷得像冰渣子一样劈头盖脸地甩在了他的脸上。

梦回实习期，恐怕林荣现在脑子里留下的就只有这五个字。

没面子是肯定的，不过为了把人救活，林荣忍了。

......

此时远离明海市区的一条高速公路上，一位老头正坐在出租车的后车厢里，听着手机里传来的消息。他晚上十一点刚下飞机，本来想着在机场附近的酒店凑活一晚，但现在看来这个计划落空了。

耳边病人的病情跌宕起伏，足够吸引人。

不过他却和远在国际会议中心的那些传染病学专家不同，在刚听到病人情况的时候就想到了一些特殊情况，最重要的也是最简单的：“你这个所长是不是把老本都忘光了？查体第一句是什么？神清气平！他气肯定不平，但神清不清？你问过吗？”

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