最终诊断 410.心电图

此时的祁森正坐在丹阳一家大酒店的饭桌旁，饭局是他升任丹阳医院院长后常伴左右的东西。

大家的身份都不低，私底下也都是朋友，说话自然要轻松许多。但就在这有一句没一句的闲聊中，却充斥着平时开会总结后的各项补充，以及相关zhengce公布前的一些内部交流。

经历了03年的sars，国内医改正处在一个三岔路口，当初民进国退的思想已经出现了相当大的变化。不论之前做了什么决定，yi情的出现，逼着所有人不得不抬升公立医院的公益性，降低其中的市场化程度。

而民营化进程恐怕又要被搁置一段时间了。

如此重要的一顿“便饭”，祁森自然不能不去。但没想到刚吃上没多久，话题还没聊开呢，他的手机却响了起来。

“老祁，谁的电话啊？”

“不会是肖主任在查岗吧？”

“不是，你们在那儿瞎猜什么呢，是我儿子。”祁森看着手机的来电提示，笑着说道，“我出去接电话。”

“还出去接？该不会是女人的吧，特意拿儿子当幌子。”

“别乱说，还不是这儿太吵了嘛。”祁森连忙解释了一句，“我就问问他有什么事儿，马上回来。”

“儿子的电话都要出去接？”

“你还别说，他儿子是真的够厉害......”

“哦？此话怎讲？”

“年初的时候，住院的破格晋升不是被叫停了嘛，可他儿子偏偏......”

祁森这段时间听了太多关于祁镜的事儿，耳朵都出了茧子。冷饭炒多了自然没什么吸引力，他听了也没反应，直接一溜小跑出了门。

今天祁镜是夜出，应该在家休息。祁森和肖玉那么多年下来经常不在家，所以吃饭问题向来是祁镜自己解决，也绝不可能因为一顿晚饭没着落给他打电话。

祁森知道儿子肯定有事儿，连忙接起了电话：“怎么了？”

“爸，你在干嘛呢？”

“吃饭啊。”祁森想了想，还是补充道，“昨晚上说了今天下午要开个会，正巧几个老朋友很久没聚了，所以就约一起吃个饭。”

“哦，吃饭啊......”

“有事儿就快说，我这儿忙着呢。”

“我现在在医院，内急有个病人，需要你回来看看。”祁镜说道。

“我？我都多久没上临床了？”祁森虽然嘴里这么说，但心里还是有些小激动的，“我现在就是在神外挂个名而已，有病人就打电话给神外值班医生吧。”

祁镜直接回道：“神外值班的那两位，级别恐怕不够。”

“备班不是老王吗，都副高好几年了。”祁森还想往下说，忽然察觉到了儿子的意思，“那么严重？什么情况？”

“病人一星期前有手指抽搐，同时伴随难治性的顽固呃逆。三天前入院后，呃逆逐渐加重，今天下午突发腹痛和高血压。”祁镜语气渐渐加重，“就刚才，他下肢出现了感知觉和运动能力大幅下降。”

“压迫脊髓了？”祁森马上掐准了其中的关键点，“有呃逆，应该是C3-C5颈髓有问题吧。又有突发的高血压，是个血肿占位？脊髓血肿压迫可不多见啊。”

“下肢都快瘫痪了，又是顽固呃逆，这不就是......”

祁森说了一半，忽然觉得不对劲，问道：“你都诊断出来是个脊髓硬膜外血肿了，就算有手术指征，血肿清除也就是个二级手术，老王完全能应付。”

“没那么简单。”祁镜说道，“我和侯老师怀疑病人有动静脉瘘，病人又不肯做mri，所以最后还得你来下决定。”

“动静脉瘘......”

祁森点点头：“脊髓硬膜外血肿的诱因里确实有动静脉瘘，不过这个手术又不急，就算有血肿也可以先判断严重性来选择治疗方式......等等，他不肯做mri？”

“是啊，家里穷。”

“不是，不做mri和cta你怎么判断他有动静脉瘘的？”

“哦，你说这个啊。”祁镜笑了笑，说道，“做彩超啊，之前一测血压我就觉得有问题，结果没想到b超刚要开始做，他下肢就不行了。彩超多便宜，也就100而已，就是没法评估血肿压迫脊髓的程度。”

“B超确实是个不错的方式，你倒是想的出来......”

祁森算是闹明白了儿子电话来的真正目的。

病人没钱，还不肯做mri，这样连待在急诊留观都很勉强。现在找到他这个院长，提起病人的病情，就是希望祁森能替神经外科收下病人。

毕竟脊髓硬膜外动静脉瘘演变成突发的硬膜外血肿，这在国外都很少见，国内的报道更是寥寥无几。再看它的首诊症状竟然是顽固性呃逆，有完整的发病过程，最后检查的工具竟然还是b超。

症状和诊断方法都有一定的话题性，疾病本身也少见，很符合发表论文的条件。

不过即使如此，祁森也有自己的考虑：“我就不回来了，让老王找病人谈谈，至于能给省多少钱，我也不能定。现在神外根本不是我在管，科里支出收入都是乔主任的事儿。”

祁镜叹了口气：“那行吧，我找王老师下来看看再说。”

病人出现困难，如果自己有关系能帮忙的祁镜肯定会帮，但现在唯一的关系断了，祁镜也没办法，只能把一切都丢给神经外科来处理。

结束电话后，他回了诊疗室：“侯主任呢？”

“重监室一个病人一直有问题，他去处理了。”高健说道，“脑梗后反复感染，已经在这儿待了五天，高烧就没怎么退过。”

祁镜点点头，然后指向了桌上的电话：“打给神外吧，我爸说已经不管科里的事儿了。”

“万一神外不接怎么办？”

“那也是神外的事儿，内科没法管。”祁镜想了想问道，“对了，叫他儿子过来了吗？”

“刚打完电话......”高健无奈地说道，“说是说一会儿就来，不过听语气不太好，估计有点麻烦。”

祁镜点点头，本来准备回去的打算也被他压了下去。现在闲来无事，他给那几位年轻人勾了勾手指。

“来，都说一说刚才为什么要给病人上心电图。”祁镜见胡东升要回答，连忙把他拦下，然后看向了那两个实习生，“实习生先答，这压根就不是你们的问题。”

两个实习生一愣，没想到祁镜刚才留下的问题会先落在他们头上，这一问算是把他们问懵了。

沉默了许久，男生受不了这种压力只能摇头憨笑两声表示不知道。而女生坚持了片刻，总算从嘴里挤出了高血压导致心梗几个字。

“来几天了？”祁镜问道。

“第四天。”

“知道心电图是干嘛用的吗？”

两人点点头。

教学向来不是祁镜的强项，不是因为能力不够，而是动不动就喜欢骂人。为了保住两人仅有的一些学医热情，这些话还是由纪清来说更好：

“回去再翻翻内科书吧，虽然你们祁学长是为了排除心梗，但让他选择这么做的原因可不是高血压，而是腹痛。病人出现的是突发高血压，平时血压一直控制的不错，所以你的表达不正确。”

两个实习生重重地点了点头，同时拿出记录本把这些东西原封不动地记下。

祁镜不得不感慨自己去年的运气，一连拿下胡东升和高健彻底拔高了他的要求，导致之后遇到的实习生里竟然一个能入眼的都没有。

“心电图先放一放，我换个问题。”祁镜看向了三人，问道，“为什么要上b超？”

“不就是为了查脊髓周围的血流情况吗？”高健问道。

“那是在下肢无力之后，我叫b超的时间是在刚量完血压的时候。”

“还是因为腹痛，排除心梗的同时，还要排除主动脉夹层吧。”胡东升忽然插嘴说道，“病人血压那么高，最后的情况也确实和主动脉夹层相近。”

祁镜点点头看向实习生：“b超查主动脉夹层总该知道吧。”

“知道，彩超可以按照颜色来区分血流。”女生总算撞见了一个自己了解的知识，说道，“我们实习第一个去的就是b超室，b超室老师和我们说过。”

祁镜叹了口气：“回去多看看书，学医不能被动地等知识跳进脑子里，得主动点。再说，你们既然来内急实习，至少得清楚这儿有哪些急重症，它们的症状、检查方法、治疗方法都是什么。要不然来个病人，你们什么都不懂，单单在那儿埋头做事有什么用？”

两人现在除了点头外只剩下翻书做记录，根本不敢抬头多看他一眼。生怕再有什么劈头盖脸的掉下来，砸在他们头上。

“好了，接下去再换回心电图。”祁镜看向了纪清他们三个，开口问道，“我为什么要做心电图？”

三人没想到祁镜还有后招，但问题却有些奇怪：“刚才不是说了吗？为了排除心梗。”

“心电图是纪清叫来的，确切来说，为了心梗是他做心电图的目的，不是我的。”祁镜看着他们茫然的眼神，忍不住还是提醒了一句，“一开始我可没想做心电图。”

经祁镜这么一说，几人纷纷察觉到了里面的古怪。因为在做心电图之前，祁镜特地看了看心电监护上的波形，而且还要了前几天复查的电解质检查单。

“是为了排除低钾吧？”胡东升似乎摸到了祁镜的诊断思路。

“不错啊，有进步。”祁镜点点头，赞了他一句，“那然后呢？”

“然后......”

胡东升皱起了眉头，因为他只是知道低钾会降低神经肌肉的兴奋性，但真要说出个完整的病因还是难了些。但能从简单的一个理论常识联系到病人的症状，其实对一个刚进研究生的住院医来说已经非常不容易了。

胡东升开了个好头，给高健起到了抛砖引玉的作用：“我记得有一则报道，说过这方面的东西。好像和甲状腺激素有关，具体是什么就......”

内分泌毕竟不是他的强项，看文献时肯定有侧重，所以有些东西一晃而过只留下了一些很小的记忆片段。

祁镜这个问题也只是检验他们这段时间的学习情况，现在看来确实还不错。

至于为什么要做心电图，完全是他最近看了些遗传方面的文章，里面凑巧提到了一个因血钾降低而造成半身瘫痪的病例。

“你问他们这么难的东西，怎么可能答的上来。”

这时，侯毅从外走了进来，刚才在门口和重监室病人的家属谈话的时候凑巧听到了诊疗室里的内容。现在进来看三人还傻愣愣地站在一旁，只得开口说道，“你自己恐怕也是刚看来的吧。”

“侯老师真是厉害，连内分泌和遗传的文献也看。”

祁镜确实佩服这位老头的阅读量，但同时也为了争取自己能在内急露脸的机会，不得不拍他的马屁：“神经内科在侯老师的带领下，肯定能越发强大。”

“少来！”侯毅把病历本丢在桌子上，“这说白了其实一多半还是神经内科的问题，你偏要往内分泌上扯......”

听到这儿，纪清总算反应了过来：“哦，想起来了，是低钾型周期性麻痹。是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，与肌肉离子通道缺陷相关。”

“这篇文献你看过？”

“前几天刚翻都过，就是医务科送来得那本嘛。”纪清笑着回身来到橱窗边，从里面抽出了一本杂志，“里面有一篇就是报道的这个病例，你那时候就是为了找病人的心电图u波吧。”

“对。”祁镜说道，“心电图的U波是这种遗传病症的特异性表现。”

“没有血钾降低，没有心电图u波，所以病人脊髓硬膜外血肿的可能性最大。”纪清继续说道，“再加上B超的检查结果，完全可以下判断。”

这时应该是祁镜做总结性陈述，并且教育他们诊断一定要把所有可能性都排除掉的最佳时机。但一个人影从外闯了进来，张振国的儿子到了。