最终诊断 43.熊勇的心结

3点早班下班，来接班的正好是陈霄和张杰义，一个消化住院，一个内分泌副高。纪清把病人的情况详细地说了一遍，然后又说了几人的讨论和判断结果。

疾病受累最严重的就是肝脏，看上去偏向消化科。但reye综合征起病都很早，大都是孩子，陈霄从没接触过这类病人。

然而一边的张杰义却是歪路子出身，虽说是全院最大的混子，但混子也非一无是处，也会有擅长和精通的地方。

他年轻时来往于各科室之间，那时候分科没那么细，什么病人都得接，所以对这种病有些经验。

张杰义对于代谢障碍有着自己一套办法，同时他也注意到了脑脊液压力中隐藏的不稳定因素，显出了一位副高该有的实力。

“还是要防止脑疝发生。”

“可是脑脊液压力190，还好吧。”

张杰义摇摇头：“这种病人血压随时会掉，而且是在毫无诱因的情况下猛掉，血压一降，颅内压就会升高。这种病人最忌讳颅内高压，出现脑疝就拉不回来了。”

“血压降低会增加颅内压？不会吧......”

纪清不懂里面的意思，教科书上明明是反着说的。

“相信我，以前见过一个高氨血症的病人就是这样，入院第三天血压骤降，收缩压跌破90。急救之后血压刚拉上去，紧接着就颅内压升高，直接脑疝，第二天就死了。”

“诊断是什么？”

“没来得及下诊断，进展太快。”

张杰义理论基础不好，说不清病情发展前后的关系和理由。但那个病例给他留下了深刻印象，所以很清楚整个疾病的发展过程。

下班时化验室出了脑脊液报告，正如祁镜猜测的那样，脑脊液除了压力略有些上升外，其他一切正常。

看着张杰义推走准备进行影像学检查的病人，祁镜和纪清没什么办法。他们现在有另一项任务，需要尽快把病例汇报给几个正在参加大会诊的科室主任，让他们来进行下一步的判断。

丹阳医院占地面积非常大，几乎用去了一整块大街区。

靠向街道的是各种医学大楼，兼顾内外妇儿、门急诊、传染、肿瘤、康复以及各类检查。当然也包括了医学生的宿舍、教学楼、行政楼等等。

而被这些大楼围在中央的，则是大片病人疗养所需的绿化地带。

数条林间小道从四面八方汇集而来，指向同一个终点，那就是几年前刚翻新过的会议中心。

1、2楼是开设各类学术讨论、病例研究等座谈会的场所。顶层三楼则是一个巨大的礼堂，200多个座位，常常用来开职工大会，有时也会有国际级的学科大牛在这儿演讲。

单论规模，已经堪比电影院内的一座大影厅了。

两点过后这儿就被熊勇包了场，摆放了几处设施，也给前来会诊的各科主任安排了具体座位。如此费尽心血，一而再的邀请，为的就是他手里的一位纵膈肿瘤病人。

刚来医院时，病人已经在外院被确诊，在纵膈下右肺处有一个巨大占位。

肿瘤向两侧压迫心肺，向下还侵犯进了膈肌，甚至还有一小部分进了腹腔钻进门脉系统之中。其占位范围之广，整体体积之大，都是整个丹阳外科前所未见的。

来院后，熊勇立刻召开了科室病例讨论，得出的结论就是：不论肿瘤是良是恶，它本身已经影响到了病人心肺功能。继续保守治疗只能是死路一条，只有手术摘除才能有一个良好的预后。

但手术的难度是空前的。

胸外科联合普外召开了三次会诊，考虑了手术中数个难点。

其中第一个难点就是肿瘤的体积。

肿瘤中有复杂又丰富的血管和随时会转移的肿瘤细胞，要摘就得整个摘掉，分次进行几乎不可能。考虑病人胸腔隆起，腹部膨出。如果打开后无法下手清除，再想关起来就难了。

以这个皮肤张力，就算缝上了也有很大几率崩开。

其后第二个难点在于肿瘤已经侵犯了部分血管，血管造影了几次，但显示的情况都很不清晰。这时的血管定位就必须在手术时靠主刀医生自己确认，难度非常大，一不小心就会造成大出血。

最后一个难点，也是最难的一点，病人家庭经济情况很不乐观，否则也不可能捱到这个时候才来医院治病。

所以在治疗费用上科室会补上一些，在使用器械和药物方面，能省就省。

熊勇为了确保手术成功，在几天前又联合普外科，召集医院各大科室联合会诊。从心血管循环、呼吸、内分泌、神经各方面来保障这台大手术整个围手术期的顺利进行。

整个大会持续了五个小时，涉及了各个方面。

设定刀口起始位，胸外和普外哪个科室优先上台，期间两科室何时轮换，中途如何探查并处理被侵犯的血管，病人手术期间的麻醉和术后内科维持作业该如何进行，术前还需要完善多少检查，这些都要一一研究和讨论。

会议结束第二天一早，熊勇就和普外肝胆科的洪天临大主任开启了胸外-普外联合手术。

整个手术启用了外科大量骨干。

除了熊勇和洪天临外，还动用了3位外科副主任，7位中青年外科主治和住院，三名麻醉师和多位内科主任。

他们被分成三个小组，每五小时轮替一次，用时20多个小时，总算将肿瘤完整地分离了出来。

摘除后称重整整15kg，如果算上中途吸走的胸腔积液和其他液性物体，只会更夸张。

外行人一般都只关心手术成功与否，认为手术成功了，病人就基本无碍。

但只有内行才知道，手术成功只是刚开始，之后需要面临的才是大问题。如此长时间的手术，术后感染、手术并发症、麻醉并发症、循环呼吸系统障碍等等都是一道道难关。

病人术后进入icu，身体情况一直不太乐观，心肺功能直线下降，氧饱和度最低降到了70%。

用上呼吸机也只是把氧饱和度维持在90%左右，但就算如此仍然会时不时掉破80。

氧饱和度呈现出断崖式跳水，由于机体缺氧，心脏就必须增加功率输送氧气。

所以每次氧饱和度降低心率都会骤升，一开始只是到120左右，但随着次数增多，最高一次已经突破到了150以上。

熊勇束手无策，所以就有了这第二次大会诊。