最终诊断 442.然后呢？

实习生之于上级医生，第一个身份应该是他们身边得力的助手。

首要责任就是需要帮忙做许多杂活，其次还需要应付一些来自病人和家属们的提问。往往这些提问内容千篇一律，上级医生几乎每天都要回答这些问题，拿来给实习生磨练耐心最好不过了。

在实习生做好助手工作的同时，他们需要扮演第二个角色，学生。

还在学习课本知识的学生毫无临床经验，处在理论知识大量填塞后的饱腹状态，需要尽快消化才能把这些东西化为自己的知识。

而临床上大量病例正是医学学习中最好的消化酶。

医学知识向来以量大著称，学习知识点密集，学习周期也长。那套蓝色生死恋并不是在玩什么文艺，是真的能让人学到生不如死。

祁镜是非常喜欢用病例教育这些学生的，尤其是那些引起他兴趣的学生。

不过面前这两位还没有达到这个程度，就算那个叫林奕辰的姑娘也只是性情对他胃口罢了，真要谈及实力，还得好好考察一番才行。

汇报病史、表达出自己的诊断思路，并且列出自认为最有可能的病因，就是一个不错的考察方法。

“45岁女性，4天前在无明显诱因的情况下，出现进行性加重的结膜及全身黄疸。有肌肉酸痛，浑身乏力，服用过解热镇痛药后症状无缓解。”

林奕辰才大三，因为医学知识水平有限，便被安排站在一旁，负责汇报工作。

而另一位大五的实习男生，也就是她的学长，负责病历汇报的板书。

其实这套组合当初祁镜和胡东升在外科icu的办公室里也用过，为的是季广浩的肝。虽然现在他们手里的病人也是肝胆方面的问题，但陈述病情的水平完全不能比。

当初经历过了祁镜的训练，胡东升初露锋芒，配合起来也很顺手。比起那时的他，林奕辰身上有作医生品性，但知识和能力上还是差了些。

而她那位学长，还长了两岁，相比起来就显得平庸了。

如果是别人，或许祁镜会把这些归结于学医时间上的差异，毕竟胡东升当初是即将踏入实习行列的准大五学生。但林奕辰是个活脱脱的医二代，有这样的家庭背景，单靠从小到大的知识熏陶，就应该有更扎实的基础。

可惜，再次接触下来后，事实似乎并非如此......

男生在白色写字板上写下了几个症状：黄疸、肌肉酸痛、浑身乏力、服药无缓解，然后还不忘标上4天的时间。

林奕辰往后翻了一页，挑了几个指标异常的检查单说道：“病人留观后立即查了肝功能，其中谷草转氨酶490，碱性磷酸酶160，乳酸脱氢酶533，总胆红素368，直接胆红素253......”

“等等。”

胡东升在旁听着觉得不对味，连连叫停：“不要机械性地报数字，你这样一个个汇报太占时间，之后还有十几个病人要讨论呢。”

“哦。”林奕辰看着手里检查单里上上下下的箭头，组织整理了一下语言，“病人化验报告中，有明显的肝酶高，胆红素高，以直接胆红素升高为主，还有凝血功能障碍......”

症状对学生来说比较熟悉，毕竟平时也能遇到，说起来轻松，记起来也轻松。

急诊不像住院部，病历本里记录的内容非常有限，除了一些检查单外，就是治疗了。可这个病人就给了些保肝治疗，没再写别的东西。

“没了？”

“没了。”林奕辰又往后翻了两页，摇摇头，“后面都是空白。”

祁镜皱起了眉头，看向胡东升：“没了？”

胡东升摇摇头，然后凑到了祁镜耳边轻轻地说了两句：“有几个检查单刚出，东西在病人手里还没来得及贴。”

这种情况不少见，医生没来得及写，所以病历本上是空白，也正好可以考一考他们：“如果是你们见到这个病人，现在化验单的结果是这样的，那接下去应该查什么？”

“这......”

叙述记录就是机械性的操作，和自己动脑想诊断思路是完全两个概念。

病人今天刚入院，本来资料就少，检查结果也是刚出，他们还是夜班。面对五十来个病人，他们了解情况肯定没那么快。不过该有的诊断思路肯定得有，这必须是看到病人后第一时间跳出来才行。

这是祁镜对实习生的基本要求，连这点都做不到的话，实力可想而知。

“要查乙肝吧。”林奕辰忽然想到了什么，“乙肝中后期肝脏损伤加重，应该会出现黄疸吧？”

祁镜点点头：“然后呢？”

“然后？”李亦辰皱了皱眉头，忍不住看向了自己的师兄，“还有然后？”

男生一开始还没反应过来，听到乙肝两个字后这才想到了：“哦，对了，还有其他肝炎，甲肝、丙肝、戊肝。”

如果是自己手里的实习生，反应那么慢肯定要被祁镜数落两句。不过这儿好歹是一院，他要求没那么高，算是非常宽容了：“然后呢？”

“然后就是做B超吧。”

“嗯，不错，然后呢？”祁镜的“然后”并没有结束，不知为什么问了一句，“如果B超没发现异常，然后呢？”

“那就做ct！”

“ct结果也是正常的呢？”

“ct也......”

林奕辰和男生额头挂下好几条黑线，这么多带教老师，手里有各种教学方法，可从没见过这样的。

两人有点懵：怎么还有然后？没然后了吧？

血常规基本正常，几个蛋白稍稍有些不太好但没什么意义。现在已经查了肝功能、查了凝血、查了肝炎，查了b超和ct，还要查什么？难道还要做MRI？

两人面面相觑，不知道接下去还要查什么，最后只能把视线放回到了祁镜身上：“难道要做mri？”

“嗯，近了。”祁镜点点头，“再往前想想。”

还往前？MRI不是到头了吗？

“......”林奕辰叹了口气，摇摇头，“祁老师，我们不知道。”

祁镜知道了两人的极限，也没急着说答案，而是给高健使了个颜色，让他从剩下的一院14份病人名单里又找了一位出来。高健起身，把病历本送到了他们手里：“这也是个黄疸病人，你们看看吧。”

又是黄疸？

这时林奕辰似乎摸到了祁镜这次找实习生的目的，笑着问道：“祁老师，你不厚道啊，找我们来是考我们呢？”

“本来我没想考的。”

祁镜没想到她直接问了出来，倒是丝毫不顾及自己这个上级医生的感受。当然他本来就喜欢这种性格，在诊断疾病面前，医生互相之间没必要留面子。

当然了，这是以实力足够为前提的。

祁镜笑了笑，手指有节律地轻轻敲着桌面：“这不你来了么，我突然来了兴趣。你要是觉得没意思，那就算了。”

说完，身边的纪清就准备收拾东西，开始正式鉴别诊断。

不过林奕辰脾气很倔，听了这种话没办法当做什么都没发生过，连忙说道：“别，祁老师那么好兴致，我肯定奉陪。”

“那，继续。”

第二个病人是个50岁的男性，进行性加重黄疸5天，主题依然还是黄疸。

他在一月前无明显诱因的情况下，突然出现腹部胀痛，有缓解的时候，但断断续续一直存在。5天前腹痛突然加重并出现了黄疸，病人无发热，无恶心呕吐，无发热寒战。

“既然你们接受，那就继续。”祁镜指着他们手里的病历本，“病人情况在你们手里，检查在我手里，说说你们的诊断思路，看看能不能和你们的上级医生的思路对上。”

“先查血常规。”

祁镜手里确实捏了一把检查单，看了第一张上的数据，然后掀开放在了一边：“血常规一切正常。”

“肝功能。”

祁镜掀开第二张：“有点糖尿病，肝酶轻度升高，肝酶谷草/谷丙比值0.5，胆红素升高。”

林奕辰似乎对祁镜说的这些内容有些迟疑，但稍稍停顿了片刻后还是继续说了下去：“凝血功能？”

祁镜又在这儿耍了个小花招，反倒把原本应该说高低的检查项目改成了具体数字，和胡东升打了个反差：“pt49，aptt59。”

“pt是血浆凝血酶原时间，正常范围是11-13，aptt是活化部分凝血活酶时间，正常范围31-43，病人有凝血功能障碍。”被问到了自己熟悉的地方，林奕辰心情不错，展现的基本功也不错。

这也让祁镜觉得奇怪，本不该她这位大三学生了解的检查数据反而记得非常清楚。

不过林奕辰并没有满足，常规检查数值是之前被自己父母强迫记下的，现在一眼看出化验单上的异常能帮她出风头，但没办法做诊断。

她的危机并没有结束。

“接下去查肾功能和血液生化。”

祁镜又顺着次序掀开了第四、第五张，仿佛她的思路早就被他掐中了一样：“正常。”

“那B超呢？”

祁镜眉毛一挑，看到了第五张，这是带有B超画面截图的检查单：“胆囊结石，肝内外胆管扩张，肝脏、脾脏和肾脏未见明显异常。”

整个问答都是林奕辰在主导，男生好歹比她高了两届，要是再不插嘴说话，恐怕就要被比下去了。他趁着林奕辰还在考虑B超结果的时候，急忙说道：“胆结石？”

“嗯。”

“肝内外胆管扩张......”男生马上展现出了两届学长功力上的差距，“是梗阻性黄疸！”

“呵呵，不错啊，能想到梗阻性黄疸。”祁镜轻轻地拍了拍手，淡淡地笑道，“然后呢？”

“怎么又是然后？梗阻性黄疸不是诊断吗？”

“嗯？你是不是对诊断有什么误解？一个梗阻性黄疸就把我打发了？”刚说完，祁镜马上意识到自己有点失态，立刻把流露出的表情又切换了回来，“还是再想想吧，要确诊需要做什么检查？”

男生咬了咬嘴唇，被祁镜如此调戏之下总感觉得之前说的检查流程出了问题。但就是这么一愣神，机会又被林奕辰抢了过去：“还是继续做ct咯。”

祁镜点点头，拿出手里倒数第二张检查单，像是说书一样念道：“胆总管下段狭窄，管壁增厚，增强扫描似有结节状强化。其上肝内、外胆管轻度均匀扩张，内未见异常高密度影和结节、肿块影。胆囊体积增大，其内也未见异常密度影。”

这些说完，已经明确了梗阻性黄疸的诊断，但源头并没有找到。

“这......”

“继续做MRI？”

祁镜叹了口气， 又看向了高健。

又是一本病人的病历本，而主题又是黄疸。

男，55岁，急性卒中，头痛，神志清醒，有一侧中枢性面瘫、舌瘫，单侧病理征阳性。血沉不高，无肝功能损害，血糖较高，头颅ct检查，发现低密度梗死灶。

这些只是病人的基础情况，让人诧异的是全身皮肤黄染。

而这一次，祁镜不再问他们检查流程，而是把检查一股脑全丢给了他们：“所有的诊疗经过都在这儿，检查结果也在这儿。”

黄疸需要做的检查就那几样，其实林奕辰和她的那位师兄已经说得差不多了，只是还差了最后一口气罢了。摆在面前的这位，黄疸非常严重，但摆在面前的检查报告却都是正常的。

“说说鉴别诊断吧。”

“......”两人没了声音。

纪清有些看不下去了，帮着打起了圆场：“好了，你也该玩够了吧。能把刚才那两个病人说清楚就不错了，这病人有些超纲了。”

“我就要个鉴别诊断而已”祁镜叹了口气，“算了。”

纪清远比祁镜要来得和善，马上肯定了两人的实力：“刚才说的不错，只是最后临门一脚有点欠缺，恐怕是没去过普外和消化科吧。”

两人点点头。

“梗阻性黄疸首先要排除什么？”纪清看着他们，晃了晃手里的检查单，“CA。”