最终诊断 443.三个黄疸

三位黄疸病人都有严重的皮肤巩膜黄染现象，只是情况各有不同。相比来说，还是第二位黄疸的检查结果更典型，从胆管扩张上不难看出是个梗阻性黄疸。

至于是哪儿的梗阻导致了上游的扩张，那才是诊断后半段的关键......

“对于第一第二位黄疸病人而言，需要使用专用于肝胆的MRI，也就是MRCP。”

纪清化身成了他们的带教老师，笑着解释道：“MRCP对梗阻性黄疸的鉴别诊断非常有意义，也能第一时间确定梗阻的部位、范围及病理性质，敏感性超过90%。”

“这和MRI没什么太大区别吧？”林奕辰有点不服，“之前我说MRI应该算不上有错。”

“你误会他了。”纪清继续说道，“你说MRI的时候他已经算你对了，只是对于第一位病人，单单MRCP的检查还不够全面。”

“还要做别的？”

“因为病人情况有点特殊，B超和ct都没发现特殊异常，所以mrcp也有漏诊的可能。确切来说，MRCP只是一种无创背景下的替代产物。”纪清说道，“对于梗阻性黄疸最有效的检查方式是ERCP，知道什么是ERCP吗？”

男生没去过消化科和肝胆外，没答出这些来情有可原，也多少有些尴尬，摇摇头答道：“只是听老师们时不时说过，没见过。”

林奕辰倒是显得直接得多：“我爸不是肝病医生，我也刚来临床，所以没接触过。”

“这是一种经内镜逆行性胰胆管造影术，通过造影看出梗阻部位，敏感度极高。”纪清笑着说道，“只不过ERCP有一定的成功率和并发症，而且显像不够连续，也算各有利弊吧。”

“内镜就是消化道内镜？”

“对。”

“还挺神奇的......”

“以后你们去消化科或者去肝胆外科会经常遇到这个缩写。”

不知不觉间，这场鉴别诊断会议的主讲人产生了转移。

纪清渐渐地承包了祁镜的工作，而祁镜反而坐在原来的位子上看起了一本不知什么名的杂志。杂志本来就摆在办公桌上，祁镜扫了眼书名就随手拿来当起了自己的消遣工具。

面前两名实习生不知道这个行为的含义，但他身边那三人知道。这就是祁镜兴趣渐失的表现，至少没能达到他的心理预期。

祁镜本来就对医学以外的事物和人都提不起太大兴趣，就算凭一时好奇会有点热情，但没一会儿就会失去兴趣。实习生沾上点医学背景，林奕辰家里情况特殊，所以祁镜会多看两眼。

可要是让他觉得无聊了，祁镜也会随时舍弃，转移视线就是他出现厌烦情绪的前兆。

说到底他经常劝别人要有耐心，但他自己的耐心却是最少的。

当然，鉴于林奕辰的脾性和潜力，祁镜还是会再给点“机会”：“林奕辰，你爸妈都是这儿的医生？”

“嗯。”林奕辰点点头，“还有我姥姥。”

“姥姥？医三代啊。”祁镜不禁拍手叫好，笑着说道，“一家三代从医，这可真是不多见啊。“

林奕辰进本科两年多来，有不少人会因为潜移默化的仇富心理对她投来的异样目光，所以听了这句话，她总有些其他感觉，也不太喜欢这个语气：“祁老师，你好像对我有点成见。”

“成见？你是说一家三代从医？没有的事儿。”祁镜指了指自己，“我也是医二代。”

“额？是吗？”

林奕辰不认识他，只是在现场觉得祁镜诊断思路清晰，来了一院又认识何天勤，肯定有本事。再找别人了解了之后，她才意识到这是个实力非常强的急诊医生，至于人品这一块儿，她倒不是太在意。

祁镜看着杂志，漫不经心地问道：“除了ERCP和MRCP外，是不是还要查点什么？”

“如果说要排除CA的话，那就要做肿瘤标志物的检查。”男生说道，“CA199，CA50，CA242，甲胎蛋白，癌胚抗原这些东西。”

“不错，要做肿瘤标志物检查。”祁镜看向高健，胡东升连忙说道，“第二例地病人刚做完标志物，结果里其他没问题，但是CA199的数值有点夸张，1548。”

诊断思路到了这里，算是阔然开朗了。

原来就是突出的肿瘤阻塞了下段管腔，然后导致了外流地胆汁淤积在胆囊和胆管，造成全身黄疸。男生马上说了这些想法：“看来是CA无疑了。”

祁镜看了看他，若有所思地点点头，然后看向了林奕辰：“你觉得呢？”

顺着祁镜的思路不难得出这个结果，再加上纪清之前的提示，确实应该是CA，只是林奕辰似乎有些不一样的感觉。她认识祁镜时间不长，但交流到现在她大概摸到了这位老师的大致路数，没可能那么直接给出答案。

面对他，必须要慎重：“我觉得没那么简单。”

“哦？”

这个回答显然让祁镜有些吃惊，忽然抬起了头，手里的杂志顿时就不香了：“哪儿不简单了？”

这只是一种感觉，林奕辰实在说不出个所以然来，但面前的祁镜越是露出这种表情，她的这种感觉就越强烈：“我不知道，但看着你的脸就觉得不简单。”

“噗......”胡东升首先没忍住。

接着便是纪清：“哈哈哈~~”

高健也破天荒地轻笑了两声：“这大概就是女性的直觉吧。”

祁镜没想到这个隐藏的陷阱被她看了出来，不过没关系，临床上陷阱多的是，真要对着这俩孩子一个个罗列出来，恐怕三天三夜都说不完。

躲开了这个，他还有下一个。

“第二例黄疸做了MRCP，发现胆囊增大，多发结石，胆管壁增厚，考虑炎性变化所致。”纪清继续说着报告结果。

男生意识到自己一脚踩进了坑，甚至还有点没反应过来：“难道不是CA？”

纪清摇摇头：“你们临床带教老师难道没和你说过肿瘤标志物很不靠谱么？”

“这......”男生这时才恍然大悟，原来真的是个天坑，“说过，不过刚才几位老师说得那么煞有介事，我就信了。”

“我就说有古怪，你还不信。”

“谁知道会......”男生瞥了他们几眼，凑到她边上，压低了声音，“谁知道他们会那么坑人啊，说要排除ca最后却是个炎症。”

纪清听后笑了笑，说道：“我只说是要排除CA，并没有说一定是CA啊。你们一定要记住，梗阻性黄疸的CA199很有可能是高的，这时候的标志物并不代表CA，而是炎症。”

“嗯，知道了。”

第二例解决后第一例的黄疸就好诊断多了，虽然B超和CT都没做出结果，但是MRCP的检查结果非常明确：“胰腺钩突稍大，局部见小片状异常信号影。”

“CA199是不是不用看了吧。”男生试探性地说道。

“这例的CA199将近2000。”

又是那么高？

那到底要不要看啊？

林奕辰就像只单独走过草地时受了惊的小兔子，听了这几个检查结果就感觉面前都是陷阱：“小片状异常信号影应该就是CA了吧。”

“MRCP上有些地方看不太清。”纪清说道。

林奕辰马上想到了之前纪清说过的两个检查的差距：“是不是要再做ERCP确诊？”

祁镜听后点点头：“似乎是有点开窍了。”

纪清这时做起了收尾的工作：“这两例是很典型的梗阻性黄疸，一例是典型的胆结石梗阻，另一例有疑似CA，但现在还不能完全确诊，需要进一步做检查。这是你们老师写的检查项目，应该已经预约好了。”

两位实习生这时才松了口气，但三例黄疸中最后一例才是真正的问题。

祁镜看了眼手表：“时间还有些，咱们再来说说最后一个吧。”

最后那个黄疸确实有些诡异，人是个脑梗后病人，现在的主要问题就是皮肤黄染。但检查做了一堆，不仅仅没有肝功能障碍，没有凝血问题，也没有其他任何症状。

这对两个实习生来说简直就是知识盲区，别说教科书了，应该连带教老师也从来没说过。

“这病人什么时候来的？”林奕辰问道。

“今早刚来。”祁镜又看起了手里的杂志，晃了晃手里的书页，“这本杂志好像就是他们家带来的，也不知道为什么放在了桌面上。”

“杂志？”林奕辰往前走了好几步，这才看清上面写的杂志名，“生活与健康......”

“挺不错的一本杂志。”祁镜继续看向了自己翻到一页，继续问道，“这病人你们怎么看？”

“检查都做了？”

“做了吧。”祁镜这时还不忘补刀，“肿瘤标志物的检查也做了，不过我觉得结果应该不会太差。”

“那B超？”

“有点脂肪肝，其他都挺正常的。”胡东升所幸放下了病历本，叹了口气说道：“你们也别问了，所有和肝胆相关的检查都是正常的。”

其实这个病例也是胡东升闹不明白的地方。

算上脑梗和不明原因的黄疸，这个病人已经占了钩体病两大症状，所以被他打上了特殊标记，就等着祁镜来解决。没想到病例被他转手丢到了实习生面前，这简直就是在用本科习题刁难两名初中生。

而吃惊的也不仅仅是胡东升，在他说了这句话后，纪清和高健也纷纷觉得奇怪。一切检查正常的黄疸，他们是真没见过。

“都正常的？”高健问道。

胡东升点点头：“我都看过了，全都是正常的。”

“这不太对吧。”

纪清拿起了病历本，开始从头翻起检查报告。高健也凑了过来，不停看起来。只不过，过眼的所有数据除了高血压、高血糖外，其他都算正常。尤其是和黄疸息息相关的肝功能和凝血功能，几项数据上都没多少问题。

祁镜看了他们一眼，有些惊讶：“你们也不知道？”

三人纷纷摇头。

“他有高血压和脑梗啊。”祁镜叹了口气，把病历本翻到病史记录的部分，指着一句笔画歪歪扭扭但结构非常完整的汉字，说道，“看看既往病史。”

“甲状......”胡东升没想到玄机留在了病历本里，“这后面几个是什么字？”

“有一个切，应该是甲状腺切除吧。”高健说道。

“这是一个米国女医生写的，和徐佳康互换来进修的。”祁镜看向纪清，“老纪，你应该认识的吧。”

“米国女医生？”纪清停了会儿，回忆起了这位金发碧眼的姑娘，“哦，是叫贝丝吧？就看上徐佳康的那个。”

“啊？”

祁镜这方面有些迟钝，压根就没意识到这点：“有这种事儿吗？你怎么那么清楚？”

“哦，那天和雅婷说事儿，正好听到她找考恩特老师讨论交换生。”纪清倒是还记得这些，“当初定的是你，可惜你不肯。然后考恩特就想考虑另外几个人，倒是她特意提起了徐佳康。”

“还有这事儿？”

“我也是偷听来的。”

“这小子艳福不浅啊。”祁镜掰着手指，“这都几个女朋友了？”

“好了，你别想这些了，说病人吧。”

“甲状腺切除的术后并发症有哪些？”祁镜把提示性的问题抛到了他们面前，“好好想想。”

“喉返神经损伤、喉上神经损伤、伤口肿胀出血、误伤甲状旁腺、甲状腺切除过多......”高健不停说着可能出现的并发症， 在说到切除过多时，忽然想到了些什么，“甲减？”

纪清也马上反应了过来：“甲减导致的内分泌紊乱？”

“嗯，甲减会增加血管因素的脑梗风险。”高健说道，“可能病人就没好好吃药吧，要不然他入院时的血糖也不可能那么高。”

“依从性不好吧。”胡东升皱起了眉头，“不过甲减会导致黄疸吗？”

“都是内分泌里的一环，可能影响了肝脏代谢的能力。”高健猜测道，“然后就出现了这种奇怪的现象，肝脏功能是正常的，但却出现了皮肤黄染。”

从理论上来讲，他们其实知道的不多，可靠着推断也硬生生找到了一个可以解释的理由。

然而才刚得到结论不久，诊疗室门口就传来了一个陌生的声音：“你们是在说那个脑梗黄疸的病人？他甲状腺功能是正常的，没甲减。”