最终诊断 507.造访

（今天手术太多了，一点补文的机会都没有，今晚我会补上上一章的正文，还差1000多字，明天补这一章）

（下面那段是青岛大学附属医院的护士相关内镜内容，主角的论文内容与其相似。而另一篇入选sci两次的论文是宁波一院的研究，《内镜护士参与肠镜检查观察对检出肠息肉及腺瘤的作用的随机对照研究》）

近期，青岛大学附属医院消化内科研究人员发表论文，旨在探讨结肠镜检查过程中内镜护士辅助观察对内镜下息肉检出率的影响。研究指出，训练有素的内镜护士作为一个额外的观察者参与观察是一个提高结肠镜下息肉检出率的有效的策略。该文发表在2016年第08期《世界华人消化杂志》上。

本研究为前瞻性研究，总结2014-01/06于青岛大学附属医院内镜室行肠镜检查病例，随机分为2组，1组由单独内镜医师观察，另外1组增加1名内镜护士共同观察屏幕寻找病变，分析内镜下息肉及腺瘤检出率，并进行比较。

共1192例患者完成结肠镜检查，协作组息肉检出率明显提高（33.19%vs27.81%，P=0.000），两组的腺瘤检出率无明显差异（20.88%vs20.55%，P=0.889）.协作组的小息肉检出率明显高于医师组（P=0.006），左半结肠及右半结肠的息肉检出率均高于医师组，两组间有明显差异（P=0.017）。

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（下面是护士和内镜相关的内容）

内镜护士的出现最早可以追溯到1977年的美国，缘于可屈性乙状结肠镜检查数量的迅速增多。1994年以后，英国胃肠学会也明确赞同护士操作内镜，但仅限于操作胃镜和可屈式乙状结肠镜。

发展到今天，对于护士操作肠镜这一问题，英国与美国之间仍存在一定的差异。在英国，护士已可独立进行肠镜检查；而美国消化内镜协会指南明确提出，肠镜操作相对乙状结肠镜要求更高，目前并无充足证据支持非内镜医师行肠镜检查。

已有一些初步研究发现，内镜护士能和内镜医师一样，安全准确地操作肠镜。为了证实经护士操作肠镜的腺瘤检出率并不低于内镜医师，来自香港那打素医院的Hui教授等做了一项研究，成果发表于近期的Gut杂志。

这是一项前瞻性的随机单盲非劣效性试验。参与的3位内镜护士均完成了为期1年的英国联合顾问组的消化内镜课程培训，且此前均已完成至少140次肠镜操作。参与的5位内镜医师年肠镜操作量均大于300。

该研究的主要终点是结肠腺瘤检出率，即发现至少一个腺瘤的患者人数占所有肠镜检查患者人数的百分比。次要终点包括盲肠插入率（即无任何辅助到达盲肠）、插入所耗时间、退镜时间、并发症发生率以及患者的疼痛评分和满意度评分。

该研究共纳入731位患者，内镜护士组的363人中至少发现一个腺瘤的人数为159，腺瘤检出率为43.8%；内镜医师组的367人中至少发现一个腺瘤的人数为120，腺瘤检出率为32.7%。但内镜护士组的退镜时间明显更长（998vs575s）。

采用回归分析进行校正后，内镜护士组的腺瘤检出率更低。另外，内镜护士组的盲肠插入率低（97.3%vs100%），但患者的疼痛评分、满意度评分及患者接受度更佳。

由此可见，内镜护士的肠镜操作需要更长的退镜时间才能达到与内镜医师相当的腺瘤检出率，这说明两者内镜操作的经验差异依旧明显。值得一提的是，这三位护士的盲肠插入率大于95%，腺瘤检出率大于35%，平均退镜时间大于6min，均较好地达到了国际标准。

此外，内镜护士操作的并发症发生率与内镜医师相当（9.3%vs9.0%），且98%以上的患者愿意以后再由同一术者操作肠镜，说明患者接受度相当高。

综上所述，护士经过专业训练，也能像内镜医师一样安全有效地完成肠镜检查，但可能需要更长的退镜时间来达到相当的腺瘤检出率。

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1.非静脉曲张上消化道出血的诊断和处理（15条陈述）：

l急性上消化道出血（UGIH）患者，立即评估血流动力学状况，如果血流动力学不稳定，应立即采用晶体液体进行血管内容量置换（强烈推荐，中等质量的证据）。

l输血：限制性输入红细胞，目标血红蛋白在7克/分升到9克/分升之间。高血红蛋白应考虑患者的并发症（例如。（强烈推荐，中等质量的证据）。

l推荐使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）进行内镜检查前风险分层。GBS评分为0-1的门诊病人被确定为风险非常低，不需要早期内窥镜检查或住院。出院患者应被告知复发出血的风险，并建议与出院医院保持联系（强烈建议，中等质量证据）。

l对于出现急性UGIH等待内镜检查的患者，启动高剂量PPI，静脉输液后持续输液（80mg后8mg/小时）。然而，PPI治疗时，不应延迟施行早期内镜检查（强烈推荐，高质量的证据）。

l不推荐对急性UGIH患者常规使用鼻胃或胃造口穿刺/灌洗（强烈推荐，中等质量证据）。

l对临床上严重或持续活动的UGIH患者静脉注射红霉素（单次注射，250毫克，在上消化道内镜检查前30-120分钟给予）。在某些患者中，内镜前输注红霉素可显著改善内镜可视效果，减少二次内镜检查的需要，减少输血单位数量，并缩短住院时间（强烈推荐，高质量证据）。

l血流动力学复苏后，建议尽早（≤24小时）进行上消化道内镜检查。早期（

l有喷射性或渗出性出血（ForrestIa分级和Ib分级）或无出血可见血管（ForrestIIa分级）的消化性溃疡应接受内镜止血，因为持续出血或再出血风险高（强烈推荐，高质量证据）。

l胃溃疡伴黏附血栓（Forrest分级IIb）应考虑内镜下清除血栓。一旦血块被移除，任何确定的、潜在活动性出血（ForrestIa或Ib分型）或无出血的可见血管（ForrestIIa分型）都应接受内镜止血（建议弱，质量中等）。

l不推荐内镜下止血：对于有扁平色素斑（ForrestIIc分级）或干净基底（ForrestIII分级）的消化性溃疡患者，因为这些痕迹复发出血的风险较低。在特定的临床环境中，这些患者可以通过标准剂量的PPI治疗出院回家（如口服PPI一天一次）。（强烈推荐，中等质量的证据）。

l肾上腺素注射治疗不作为内窥镜单药治疗。如果使用，应结合二次内镜止血（强烈推荐，高质量的证据）。

l808PPI：对接受内窥镜止血的患者和未接受内窥镜止血的有粘附血栓的患者采用PPI疗法。PPI治疗应采用高剂量静脉输液，并在内镜检查后持续输注（80mgthen8mg/h）72小时（强烈推荐，高质量证据）。

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（急救药物下）

三十、羟乙基淀粉HydroxyethylStarch【别名】706代血浆。

【药理】血容量扩充剂。提高血浆胶体渗透压，降低血液黏稠度，改善微循环。

【适应症】缺血型、外伤、中毒性休克，血栓闭塞性疾病及各种原因导致的微循环障碍的辅助治疗。

【常用制剂】注射剂：500ml（30mg）。

【注意要点】1.禁用于：有严重出血倾向、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、尿少或无尿病人。2.不良反应：偶有过敏反应、发热、寒战、流感样症状、下肢水肿、大剂量使用可自发性出血。3.使用药前仔细检查：液体如有混浊、沉淀或有菌落、变色等不可使用。4.注射剂应一次性用完，如未用完应弃去，不可再次使用，使用时溶液应保荐在37度左右。5.观察有无循环超负荷症状。

三十一、胺碘酮Amiodarone【别名】乙胺碘呋酮，可达龙。

【药理】具有选择性冠脉扩张作用，能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，延长心房、心室、房室结纤维动作电位和有效不应期，并减慢传导。

【适应症】适用于多种原因引起的室上性、室性心动过速和早搏，阵发性房扑和颤动、预激综合征。

【常用制剂】片剂：200mg。注射剂：3ml（150mg）。

【注意要点】1.禁用于：房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍，碘过敏者。2.不良反应：胃肠道反应、角膜色素沉着、偶见皮疹及皮肤色素沉着。3.推注不宜过快，否则易引起低血压。4.使用本品可出现光过敏反应，用药后避免在太阳下暴晒，以免出现皮肤红斑。5.定期监测血压、心电图、脉搏、若脉率小于60次/分，应立即报告医师。

三十二、亚甲蓝【别名】美蓝、次甲蓝

【药理】氧化还原剂，能将高铁血红蛋白还原成血红蛋白。

【适应症】高铁血红蛋白血症，亚硝酸盐，硝酸盐，苯胺，硝基等引起的高铁血红蛋白血症，氰化物中毒。

【常用制剂】2ml（20mg），5ml（50mg），10ml（100mg）。

【注意要点】1.禁用于：肺水肿，6-磷酸葡萄脱氢酶缺乏症的病人。2.不良反应：全身发紫，头晕、呕吐、胸闷、腹痛，若剂量过大可出现头痛、血压下降，心律不齐、大汗等症状。3．静注速度不宜过快，，应>10-15分钟，不可皮下或肌肉注射。4.不宜与氢氧化钠，碘化物、还原剂配伍。

三十三、碘解磷定【别名】解磷定

【药理】胆碱脂酶激活剂，在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将胆碱酯酶游离，恢复胆碱酯酶活性。

【适应症】用于解救有机磷酸酯类杀虫剂中毒，对1605，1059，特普，乙硫磷效果好。

【常用制剂】0.4g（10ml）。

【注意要点】1.不良反应：注射过快可出现视力模糊、头晕、头痛、血压升高、呼吸抑制，肌肉-神经传导阻滞、心律失常、凝血障碍。2．静脉注射时应控制速度，剂量过大、速度过快，可引起癫痫样发作，呼吸抑制。3.忌与碱性药物配伍，因在碱性溶液中易水解为氰化物，应避光保存。

三十四、硫代硫酸钠【别名】大苏打、次亚硫酸钠、海波

【药理】氰化物解毒剂，在酶的参与下能和体内游离的氰离子结合，变成无毒的硫氰酸盐排出体外而解毒，此外尚有抗过敏作用。

【适应症】氰化物中毒，皮肤搔痒症，慢性荨麻疹。

【常用制剂】注射剂。0.5g（10ml），1g（20ml）。

【注意要点】1.不良反应：头晕，乏力、恶心、呕吐等反应。2.静脉注射不宜过快，以免引起血压下降。3.解救氰化物中毒时应先用亚甲蓝后再用本品，或二者交替使用。

三十五、酚妥拉明【别名】利其丁【药理】a1a2阻滞剂，有血管舒张作用。

【适应证】治疗血管痉挛性疾病，感染中毒性休克，室性早搏等。

【常用制剂】5mg【1ml】；10mg【1ml】。

【注意要点】1、副作用：直立性低血压，鼻塞，瘙痒，恶心，呕吐等，禁用于：低血压，严重动脉硬化，心脏器质性损害。2、忌与铁剂配伍。

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【注意要点】1.副作用：可使窦性心率加快或血压升高，尤其是收缩压升高和引发室性异位搏动，可诱致各种心律失常及心绞痛。个别患者用药后可致心悸、气短。2.多巴酚丁胺与碱性药物有配伍禁忌，不能与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。3.药液的浓度随用量和病人所需液体量而定，但不应超过5mg/mL。4.按病人的治疗效应，如依据心率、血压、尿量以及是否出现异位搏动等情况，相应调整治疗时间和给药速度