最终诊断 531.互惠互利？

（解禁有点慢，今天星期一我太忙了，又是收病人又是手术的，等回过神来已经八点了。回家刚吃了饭又被叫了回去，现在还得进手术室。好在明天休息，争取补2争3。）

（解禁的事儿，今天就解了528，估计是审核慢了，当然也有可能我做得太过火了，卡了2个工作日的时间。等明天我和编辑沟通一下，求她老人家放过，）

大家尽量屯章一起看，还有保重身体~

（今天继续癌症，科普有兴趣可看，没兴趣就略过吧）

胆管癌包括胆囊、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，其治疗等因分型、分期的不同而有所差异，E**O日前发布了指南，就概况、诊断、分期、治疗等方面进行了详细规范。

发病率

在欧盟，男性和女性胆囊癌和肝外胆管癌的粗发病率分别为每年3.210万和5.410万，男性和女性标化死亡率分别为1.410万和1.910万。肝胆管细胞癌的发病率日益增加，在男性和女性分别为0.9～1.310万和0.4～0.710万，占原发性肝癌的10%～15%。

诊断

诊断的确立应该在放射学检查结果和根据WHO的分类标准进行的病理诊断基础之上，前者可为磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT），后者可以来自活检、细针穿刺或胆道刷检。在化疗、放疗或其他非手术的肿瘤治疗之前，最终的病理诊断必须被确定，但是对于有可切除胆管癌特征性表现的患者，其病理诊断对手术计划不是必须的。

分期

分期评价项目包括完整的病史和体格检查、血细胞计数、肝功能检查、胸片、腹部超声和CT或MRI，逆行内镜或经皮肝穿刺造影，也可包括超声内镜，胆道镜和腹腔镜。有孤立性肝内肿块的患者必须进行上下消化道内镜检查。

胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌的分期是根据2010TNM系统进行的。肝门部胆管癌（Klatskin瘤）临床上是根据所涉及的胆管的Bismuth–Corlette分型来分的。

治疗

意外发现胆囊癌的治疗

在进行包括腹腔镜检查等检查后显示可切除的T1b期（侵犯肌层）或者更大的意外胆囊癌，高度彻底切除。T1a期（侵犯固有层）的患者如果已经做过胆囊完整切除，则不能从再次切除中获益，仅需继续观察。

如果术中意外发现胆囊癌，应在手术中同步进行分期评价，根据可切除性以及医生意见决定是否进行扩展胆囊切除术（全肝切除术 淋巴清扫伴±胆管切除）。

可切除肿瘤的治疗

完整的手术切除是唯一可能治愈的治疗手段。胆囊切除术包括扩展胆囊切除，包括全肝切除术和淋巴清扫（肝门、肝胃韧带、十二指肠后）伴或不伴胆管切除。肝大部切除包括尾状叶切除术，例如扩展右叶切除伴肝门静脉切除提高了3期和4期肝门部胆管癌的可切除率和根治率，延长患者5年生存率。

术前经动脉或静脉栓塞增加了预计术后残肝体积25%的患者的残肝体积，并可能减少术后肝功能障碍。胆道引流的指征应该在术前系统地与有经验的外科医生讨论。即使患者接受积极的手术治疗，胆囊癌的5年生存率也仅为5%～10%，胆管癌的5年生存率为10%～40%。

辅助治疗

加5-Fu的化疗可使接受非根治性胆囊癌患者术后有小的生存获益。胆管癌非根治切除的术后治疗仍有争议，既有支持性治疗，又有姑息化疗和或放疗。

由于胆囊和胆道肿瘤术后局部复发率达52%，应考虑局部辅助治疗。回顾性研究表明辅助以及最近的新辅助化疗可使胆囊和胆道肿瘤得到生存获益，并且术后放化疗可视为一种选择。5-Fu最常用于胆管癌放化疗，吉西他滨联合或不联合奥沙利铂可用于本病的放疗。

不可切除瘤的治疗

缓解黄疸可通过内镜或经皮胆道支架置入术或胆肠旁路术而进行。紧急胆道引流及广谱抗生素对于梗阻性黄疸致胆囊炎的患者使至关重要的。

研究显示姑息性化疗可增加晚期癌症患者的生存时间和生存质量，但化疗的整体生存获益目前尚未明确，吉西他滨联合顺铂治疗或有显著的生存优势。

在顺铂不耐受的情况下，奥沙利铂可作为吉西他滨联合治疗的选择，数个II期试验表明吉西他滨联合奥沙利铂有抗肿瘤活性和良好的耐受性。5-Fu或吉西他滨单药治疗应该是在吉西他滨与顺铂或奥沙利铂联合均不可用的情况下进行。顺铂的限制毒性可能是肾脏或神经毒性、骨髓抑制或耳毒性，而感觉神经病变可能限制奥沙利铂的使用。

生物制剂厄洛替尼与贝伐单抗在一项II期试验中显示出临床活性，前者是一种表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，后者为血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂。由于该病患者很少出现3～4级的副作用，贝伐单抗联合厄洛替尼可作为细胞抑制疗法的治疗选择。

同步放化疗是一种附加的治疗选择。经过多年5-Fu为基础的放化疗，吉西他滨和奥沙利铂显示了联合化疗的可行性（见辅助治疗）。高剂量的铱-19放射治疗可能提高疾病的局部控制与三维适形放射治疗相比，强调放疗（IMRT）最近被证明可以将安全剂量提高到更高水平，日后的实验将测试该方法的疗效。

新辅助治疗不是胆道肿瘤的常规治疗选择。但是如果局部晚期癌症患者重新分期评估显示肿瘤潜在有可切除性，则应该考虑手术切除。

一些选定的研究中心正在严格研究肝移植技术，以治疗早期胆管癌和解剖上不可切除的病变，但是这种方法是实验性的，还不能用于临床试验范围。光动力学疗法的数据稍显先进性，在两项小型随机试验中，胆管癌患者胆道减压后进行光动力学治疗证实有生存获益。光动力学疗法对于有大的可见肿瘤的患者可能作用有限，此时应该考虑联合化疗，尽管相关研究尚缺乏。

疗效评价

光动力学治疗后3个月通过例行支架置换时行胆道造影进行疗效评价，化疗后2或3个周期（8~12周）进行临床评价、主观症状评价、验血并重复最初显示异常的放射学检查或超声检查。

没有证据表明初始治疗后规律随访会对结果造成影响。彻底切除术后的患者随访时，应考虑到症状、营养和心理问题，仅需进行一些病史询问和体格检查。

（承接昨天）

二，Sotorasib治疗Kras突变非小细胞肺癌持久获益！

KRAS突变是最致命的癌症生长和发展的初始驱动遗传因子之一。据统计，有13％非小细胞肺癌患者会有12C突变，大肠癌是3％至5％，其他癌症中是1％至3％。长期以来人们一直认为它是一种“不可摧毁的”蛋白质，至今没有一种靶向药获批。

2020年E**O大会上KRAS新药Sotorasib（AMG510）I期CodeBreaK100试验一个亚组的数据公布，显示对于12C突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者具有优越的抗肿瘤活性。

CodeBreaK100试验包括129例患者：59例NSCLC，42例结直肠癌和28例其他11种实体瘤类型。59位经过高度预处理的12C阳性NSCLC患者中，32.2％的患者有客观反应，88.1％的患者疾病得到了控制。

在非小细胞肺癌亚组中，四个队列中的每个队列均接受不同剂量的Sotorasib：180mg（n=3），360mg（n=16），720mg（n=6）和960mg（n=34））。尽管所有剂量水平病灶均有所减少，但可以确定960mg是可耐受的最有效剂量。

具体为：

42例患者（71.2％）出现了不同程度的肿瘤缩小；

在接受960mg剂量的34例患者中，客观缓解率为35.3％，即12例患者有缓解；

持续中位时间为10.9个月；

截止2020年6月1日，12名患者中的10名仍有响应；

疾病控制率为91.2％，持续了4个月；

研究中所有NSCLC患者的中位PFS为6.3个月（0.0 至14.9个月）；

没有剂量限制性毒性，也没有与治疗相关的死亡。

目前正在进行另一个CodeBreaK试验，旨在评估sotorasib作为一种单一疗法或与其他抗癌药联合使用的情况。sotorasib很可能可以与检查点抑制剂免疫疗法联合使用，因为它可以对肿瘤微环境产生免疫原性作用，因此联合使用可能具有协同作用，大家可以联系全球肿瘤医生网医学部了解招募详情。

三，第四代EGFR靶向药BLU-945横空出世！抗肿瘤活性强大！

EGFR突变的肺癌患者占比最高，靶向药物也最多，然而在奥西替尼后一旦出现耐药就非常棘手，经常遭遇“三重突变”，也就是EGFRL858R或外显子19缺失突变T790MC797S，目前没有任何获批的药物，大家都对能够克服这种难治突变的第四代EGFR靶向药充满期待！

在今年的E**O大会上，专门针对这种三重突变的第四代EGFR抑制剂BLU-945初露锋芒，在多个临床前模型中显示强大的抗肿瘤活性。它可用于EGFR突变NSCLC患者的一线治疗，当然也可作为EGFR患者的二线治疗T790M突变的病人。

BLU-945是第四代EGFRTKI，可有效抑制三重突变型EGFR，能够涵盖多种耐药机制。

研究人员将进一步测试BLU-945做为单一药物或与其他疗法结合使用来治疗奥西替尼耐药的EGFR阳性NSCLC患者，希望大家能够靠着一代又一代层出不穷的靶向药打败癌症。

三阴乳腺癌

一，完全缓解率提升！免疫联合化疗对PD-L1阴性三阴乳腺癌也有效！

三阴性乳腺癌（TNBC）是每个女性的噩梦，目前仅有一款免疫治疗药物获批。2019年3月，IMpassion130试验的结果表明，在nab-紫杉醇中添加阿特珠单抗可以改善PD-L1阳性转移性TNBC患者的无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS），与单独使用nab-paclitaxel相比安全性也在可接受范围，因此FDA加速批准atezolizumab（TECENTRIQ®，GenentechInc.）与紫杉醇蛋白结合，用于成人患者无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌（TNBC）。

2020年E**O大会上公布了一项最新的临床试验IMpassion0313期临床数据，结果显示，与安慰剂 化疗相比，在nab-紫杉醇（Abraxane） 阿霉素 环磷酰胺化疗方案中添加阿特珠单抗（Tecentriq）可以显着改善2期或3期三阴性乳腺癌（TNBC）患者的病理完全缓解率。

发表在《柳叶刀》杂志上的一项随机，多中心试验的结果表明，接受新辅助阿特珠单抗和化疗方案治疗的早期疾病患者的病理完全缓解率为57.6％，而对照组的患者为41.1％，并且安全性良好。

在接受阿特珠单抗治疗的PD-L1阳性疾病患者（n=77）中，有68.8％观察到病理完全缓解，而在接受安慰剂化学疗法治疗的75例患者中，病理完全缓解为49.3％（P=.021）。

值得一提的是，在PD-L1阴性人群中使用阿特珠单抗也观察到了病理完全缓解。接受阿特珠单抗化疗方案（n=88）的患者的病理完全缓解率为47.7％，而接受安慰剂化疗方案的患者（n=93）的病理完全缓解率为34.4％。

因此，阿特珠单抗与无铂新辅助方案的组合可改善病理学完全缓解率，这对不适合含铂蒽环-紫杉烷类新辅助化疗的患者带来益处。更多癌症的新药资讯和免费入组信息可致电全球肿瘤医生网医学部

二，死亡风险降低59%！IMMU-132显著提高三阴乳腺癌存活率

ADC药物家族在2020年4月22日又新添了一名“冉冉的新星”！Immunomedics公司宣布，美国FDA已加速批准其抗体偶联药物Trodelvy（IMMU-132，sacituzumabgovitecan-hziy）上市，用于治疗既往接受过至少2种疗法的转移性三阴乳腺癌（mTNBC）成人患者，是FDA批准的首个治疗三阴乳腺癌的抗体偶联药物，也是全球首个获批的靶向人滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）的抗体偶联药物。

2020年E**O大会公布了IMMU-132ASCENT三期试验数据：与先前选择单药化疗的转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者相比，选择sacituzumabgovitecan（Trodelvy）治疗可将疾病进展或死亡的风险降低59％。

结果显示：

中位无进展生存期（PFS）

sacituzumabgovitecan组为5.6个月，标准治疗是1.7个月；

中位总生存期（OS）

sacituzumabgovitecan组12.1个月，标准治疗组为6.7个月，也几乎翻了一番。

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