最终诊断 534.危机

（要进手术室了，估计不过12点是出不来的，所以先更新了再说。今天太忙了，又没来得及补上昨天的章，写了大概2500......明天要了个休息慢慢写吧，争取8000字~~~）

话说532又没解，我人麻了......

===因为最近结核病突然抬头，我老婆的医院也出了结核病，耐药性结核病也越来越多，所以上一篇结核病预防措施的文章，以下是内容===

一、确定进行潜伏性结核感染检测和结核病预防性治疗的人群

（据估计，感染结核分枝杆菌的个体一生中发展为活动性结核的风险平均约为5%-10％。在5岁以下的儿童和免疫力低下的人群中，这一风险尤其更高。由于任何治疗都有引起伤害和机会成本的风险，因此结核病预防性治疗应针对那些具有发展为活动性结核病最高风险的人群，他们将从中获得最大的受益。在确定高风险人群时，应考虑该国结核病的流行病学和传播方式，以便优化治疗方法以提供持久的保护。全面的个性化临床评估必须考虑接受治疗者的风险与收益之间的平衡，这一点至关重要。）

▎HIV感染者

1.不太可能具有活动性结核的感染HIV的成人和青少年应接受TB预防性治疗作为全面抗HIV病毒治疗的一部分；无论其免疫抑制的程度如何、即使在无法进行LTBI测试的情况下，已经接受了抗逆转录病毒治疗的患者、孕妇及之前接受过TB治疗的人，仍应接受TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有高确定度）

2.与结核病患者接触且不太可能有活动性结核，＜12个月的HIV感染婴儿应接受TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有中等确定度）

3.不管是否接触TB患者，居住在TB传染性较高的环境中，≥12个月的HIV感染儿童且不太可能有活动性结核者，应接受TB预防性治疗作为其全面抗HIV病毒治疗的一部分；（强烈，效果评估具有低确定度）

4.所有成功完成了抗结核治疗的HIV感染儿童可接受TB预防性治疗。（有条件的，效果评估具有低确定度）

▎肺结核家庭密切接触者

5.即使无法进行LTBI测试，但与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，且没有活动性结核的5岁以下儿童，应接受TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有高确定度）

6.与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，但没有活动性结核的5岁以上儿童、青少年及成人，可进行TB预防性治疗；（有条件的，效果评估具有低确定度）

7.对于耐多药结核病患者的高风险家庭密切接触者，可根据个性化风险评估和合理的临床判断考虑进行TB预防性治疗。（有条件的，效果评估具有极低确定度）

▎其他高风险人群

8.接受抗肿瘤坏死因子治疗或透析、准备器官移植或造血干细胞移植、或矽肺患者应进行系统的潜伏性结核感染（LTBI）检测和治疗；（强烈，效果评估具有低至极低确定度）

9.囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者可考虑进行系统的LTBI检测和治疗；（有条件的；效果评估具有低至极低确定度）

10.不建议对糖尿病患者、过度使用酒精者、吸烟者和体重过轻人群进行系统的LTBI检测和治疗，除非他们属于上述各风险组。（有条件的，效果评估具有极低确定度）

02

排除活动性结核病

（对患有活动性结核病的人进行TB预防性治疗可能会延迟疾病的治愈，并容易导致耐药性的出现。在开始预防性治疗之前排除活动性结核病是LTBI护理途径中的关键步骤之一。排除活动性结核病并诊断处于感染风险中的LTBI人群的关键决策点包括HIV状况、临床症状、家庭接触、其他危险因素、年龄、LTBI检测结果和胸部X光检查结果）

11.对感染HIV的成人和青少年应进行结核病筛查，目前没有咳嗽，发烧，体重减轻或盗汗等临床症状的不太可能患有活动性结核病，无论其抗逆转录病毒治疗现况如何，都应给予TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有中等确定度）

12.对感染HIV的成人和青少年进行结核筛查，如目前有咳嗽，发烧，体重减轻或盗汗等任何症状则可能患有活动性结核病，应对其进行结核病和其他疾病的评估，如果排除了活动性结核病者，应给予TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有中等确定度）

13.正在接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者，胸片无异常影像学发现的可给予TB预防性治疗；（有条件的，效果评估具有低确定度）

14.对体重增幅小，发烧或目前有咳嗽或有结核病患者接触史的HIV感染婴儿和儿童进行评估是否患有结核病和其他引起此类症状的疾病。如果经过适当的临床评估或国家指南排除了结核病，则无论年龄大小，都应为这些儿童提供TB预防性治疗；（强烈，效果评估具有低确定度）

15.对年龄≥5岁的HIV阴性的结核患者家庭接触者和其他高风险人群进行TB预防性治疗前，无任何结核病临床症状和无胸部影像学检查结果异常者可排除活动性结核病。（有条件的，效果评估具有极低确定度）

注：1.年龄＜10岁，且具有下列其中任何一种症状者：当前有咳嗽、发烧、结核接触史、体重减轻、自上次就诊至今体重减轻5％、生长曲线变平、年龄体重评分-2（Z-评分）。1岁以下无症状HIV感染婴儿，只在有结核病家庭接触史的情况下接受LTBI治疗。TST或IGRA可以检测出预防性治疗中受益最大的HIV感染人群。在开始LTBI治疗之前，正在接受抗逆转录病毒治疗的HIV人群需进行胸部X线摄片检查（CXR）；

2．具有咳嗽、发烧、盗汗、咯血、体重减轻、胸痛、呼吸急促或疲劳中任何一种症状的人。5岁以下的儿童考虑为无症状时，还应考虑无食欲不振，发育迟缓，饮食不佳，活动减少或缺乏玩性等症状；

3．包括矽肺、透析、抗肿瘤坏死因子药物治疗、准备移植或国家指南中列出的其他高风险人群；

4.禁忌症包括急慢性肝炎;周围神经性疾病(如使用异烟肼);经常大量饮酒。妊娠或既往结核病史不属于禁忌症；

5．根据年龄、菌株(药物敏感性或其他)、毒性风险、可及性和优势性选择治疗方案；

6．胸部X线摄片（CXR）可作为发现重点病例的一项检查在早期进行。

03

潜伏性结核感染的检测

（对LTBI的检测增加了接受治疗的个体从中受益的确定性。然而，目前还没有诊断LTBI的金标准检测方法。目前可用的TST和IGRA检测都是间接的，需要有效的免疫反应来识别结核感染者。两种方法的阳性检测结果本身并不能作为活动性疾病进展风险的可靠指标。）

16.结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）均可用于检测LTBI。（强烈，效果评估具有极低确定度）

04

结核预防性治疗方案选择

[对感染药物敏感菌株的预防性治疗方案可大致分为两类：单药异烟肼6个月的方案和含有利福霉素的治疗方案(利福平或利福喷丁)。异烟肼预防性治疗（IPT）是应用最广泛的结核病预防性治疗方案，但利福霉素方案因疗程较短，具有明显的优势。耐多药结核病的预防性治疗需要使用含氟喹诺酮等其他二线药物的不同方案。且耐多药结核病接触者的预防性治疗方案应个性化，并应基于药敏检测结果。]

17.无论HIV感染状况如何，建议采用以下可选择的方案来治疗LTBI：单药异烟肼每日服用持续6或9个月，或利福喷丁联合异烟肼每周一次持续3个月，或异烟肼联合利福平每日服用持续3个月；（强烈，效果评估具有中等确定度）。也可以选择利福喷丁联合异烟肼每日服用持续1个月的的治疗方案，或单药利福平每日服用持续4个月；（有条件的，效果评估具有低至中等确定度）

18.在结核病高传播地区，LTBI试验未知或阳性且不太可能患有活动性结核病的成人和青少年HIV感染者，应接受至少36个月的每日异烟肼预防性治疗（IPT）。在国家当局定义为结核病高传播的地区，无论是否接受抗逆转录病毒治疗，也不管免疫抑制程度如何、有无既往结核病治疗史和妊娠与否，也都应给予36个月的IPT预防性治疗方案。(有条件的，效果评估具有低确定度)

我国对高风险人群开展结核病预防性治疗日益迫切

卢水华汪川

2020年3月24日是第25个世界结核病日，当日世界卫生组织（WHO）发布了“WHO关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗（WHOconsolidatedguidelinesontuberculosis，Module1:Prevention，Tuberculosispreventivetreatment）”（以下简称《2020指南》）。

《2020指南》在2018年版（以下简称《2018指南》）的基础上，纳入了自《2018指南》发布以来的最新研究证据，尤其是采纳了包含利福霉素的较短程方案的最新证据。

此外，《2020指南》还对条目进行了文字修改使其更为明确和更具有全球适用性。此次世界卫生组织明确了结核病预防性治疗的提法，而不再采用之前的结核潜伏感染治疗的提法，进一步提升了结核病预防性治疗的重要性。《2020指南》延续了《2018指南》的主要研究成果，相比2018年版更具有说服力。但在提出的18项建议中，被强烈的10条建议仅有2条是建立在高质量证据等级之上，由于仍然缺乏高质量的研究，其余的建议仍建立在中等至极低质量的证据之上。

潜伏性结核感染（LTBI）是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应，但没有活动性结核临床证据的状态，临床上一般无结核病相关症状，也无结核病影像学表现。据估计，全球大约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌。高磊研究团队通过对中国农村地区的大队列调查，推测我国结核分枝杆菌感染率与全球相似。张慧研究员发现在我国结核病密切接触者结核潜伏感染阳性率明显增高。LTBI感染者一生之中进展为活动性结核的几率约为5%~10%。因此，LTBI感染者的预防性治疗对于终止结核病流行尤为重要。

《2020指南》再次强调了结核病预防性治疗的重要性。高风险人群仍被认定为HIV感染者、细菌学阳性肺结核患者的密切接触者以及其他高危人群，如正在进行抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗、接受透析、准备器官或血液移植的患者、矽肺病人等。与《2018指南》一样，新版指南也建议在实施预防性治疗之前，应根据临床评估进行活动性结核病筛查。只有通过适当的临床评估或根据国家指南排除活动性结核病的人，才对其进行结核病预防性治疗。

《2020指南》仍然结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）用于LTBI检测。对于结核病的预防性治疗方案的选择，《2020指南》将《2018指南》的治疗方案整合为一项适用于所有情况的，强烈单药异烟肼每日服用持续6或9个月、利福喷丁联合异烟肼每周一次持续3个月或异烟肼联合利福平每日服用持续3个月；有条件的利福喷丁联合异烟肼每日服用持续1个月或单药利福平每日服用持续4个月。

我国是结核病高负担国家，不仅活动性结核患者数量多，潜伏性结核感染（LTBI）者基数也庞大，中国的LTBI负担是世界上最高的，约有3.5亿人。潜伏性感染者如不进行治疗，约有5%~10%会发展成活动性结核病，并成为新的传染源，造成结核病的进一步传播，这种情况在5岁以下儿童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，发展为活动性结核病比例更大，通过早期鉴别和预防性治疗可以有效地降低发病风险，且可进一步降低社区感染。因此在我国，对活动性结核病的治疗与潜伏性结核感染的有效管理对于实现世界卫生组织提出的“终止结核病战略”目标具有同等重要性。

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