最终诊断 535.内部管控

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【刚到家，赶文赶文~~】

（疫苗接种迎来高峰）

3月18日凌晨，西安市第八医院隔离区一名检验师刘某确诊为****病例（普通型）。而此前，刘某已完成2剂新冠疫苗的接种。

昨日下午的新闻发布会上，中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆表示，中疾控正在进一步了解核实相关信息，包括预防接种史、新冠病毒感染后发生发展过程等相关信息。

接种疫苗后，为何还会感染？

从科学的角度来看，新冠疫苗接种后又感染新冠病毒，有许多可能性。

从疫苗的原理说起。首先，我们需要知道，所有类型的疫苗都是通过刺激机体产生T淋巴细胞和B淋巴细胞。当人体再次遇到相同的病原体（病毒或细菌等）后，这些记忆细胞会监测和识别到相应的抗原，产生抗体来攻击、消灭它们。

在这里，抗体产生时间和产生的滴度（水平）都很重要。

通常来说，人体在疫苗接种几周时间后才能产生抗体。所以，即便已经接种了新冠疫苗，但如果机体在还没有产生抗体的时候就已经感染了新冠病毒，那么疫苗是无法消灭病毒的。

当然，除了时间的因素，中国疾病预防控制中心主任高福昨日接受央视新闻时指出，另一种可能是，打了两针疫苗后，抗体滴度不够，可能需要补打第三针。

第二个需要被解释的误区是，疫苗效果本就是一个统计性结果，不具备单一个体的结论性。

以国药疫苗为例，往期论文数据显示，在接种第二针疫苗第42天，所有的疫苗组受试者体内都能测出中和性抗体。但是在接种首针疫苗的第28天，数据并不是「一概而论」的：≥60岁的志愿者中，低剂量疫苗组的91%、中剂量疫苗组的92%、高剂量疫苗组96%的受试者能测得中和性抗体，即依然有小部分人无法产生抗体。

同样地，在1月29日强生Ad26腺病毒载体新冠疫苗公布的III期临床试验中期分析数据里，共有43783名受试者入组，中期分析中468人感染了新冠病毒。

实际疫苗接种的过程中，同样也是这个道理：疫苗效果落实到群体，确实会存在「不能被保护到」的个体。

针对这次西安检验师已接种疫苗却发生感染新冠病毒事件，王华庆也在昨日的新闻发布会上表示，「从国外目前已用的疫苗上市后评估结果看，在接种疫苗后，仍有个别人发生保护失败的情况。」

另外，高福也表示，「少数人属于新冠疫苗接种『不反应者』，由于新冠疫苗刚刚开始接种，不反应人群的占比还没有统计出，这也是一种可能。」

同样值得一提的是，在这个事件里，疫苗的作用还会受到保存、存储、运输的影响。检验师也本就暴露在一个高风险环境下，这些也都是需要被关注的其他因素。

不能「人人安全」，为什么还鼓励接种？

截至昨日24时的数据，全国累计报告接种新冠病毒疫苗已经到达7495.6万剂次。这是一个持续增长的数据。

但既然疫苗不能保证人人安全，为什么还要鼓励接种？其实又要回到疫苗的作用机制。

前文，我们说到疫苗的原理是通过刺激机体产生记忆细胞、抗体等免疫因子，从而达到保护的效果。

北京大学公共卫生学院教授宁毅告诉丁香园，「对百姓而言，可以接种任何新冠疫苗，毕竟降低了超过50%的感染几率，更重要的是有效地控制了重症、住院和死亡。」

而更广义地来讲，当我们在讨论有效性的时候，我们往往不是在讨论个体，而是在讨论群体。

因为疫苗的有效性指的是疫苗在实际情况下预防疾病的效率，非每个个体的抗体产生情况。同时，疾病发生流行的可能性也不仅取决于有抵抗力的个体数，而与接触频率、接触方式等都有关。

针对疫苗有效率的问题，宁毅教授也指出，「90%的人接种了有效率为70%的疫苗，相当于70%的人接种了有效率为90%的疫苗。」

这提示我们，提高疫苗的有效性固然是我们需要关注的方向，但根据「接种率x疫苗有效率=被保护人群的比例」的简单公式，为了提高被保护的人群比例，提高接种率同样也是一个重要举措。

当人群中有70～80%的人口都存在抵抗力，就能建立起一道免疫屏障，也就是所谓的「群体免疫」，就不会发生大规模的爆发流行。

所以，我们可以理解为：接种疫苗，一方面，可以通过自身产生抗体来直接保护自己；另一方面，也是通过保护身边人的方式间接保护自己——某种意义上的「我为人人，人人为我」。

（某人卖减肥药二进宫）

这一次郭美美二进宫的罪因是非法兜售一款我国封禁十年的药物——西布曲明。

西布曲明：曾在我国爆火十年，一朝沦为禁药

西布曲明（Sibutramine），是一种作用于中枢神经系统的单胺再摄取抑制剂（MRI）。人体试验发现，西布曲明可通过其胺类（仲胺类和伯胺类）代谢产物作用于中枢，通过抑制去甲肾上腺素、5－羟色胺和多巴胺等单胺类递质的再摄取而减少食物摄入。

尽管西布曲明的作用机理与三环类抗抑郁药相似，但未能在动物研究中证明其具有抗抑郁作用。但这款失败的抗抑郁药却摇身一变，以副作用抑制食欲成为新款减肥药。

1997年11月，西布曲明获美国FDA批准，用于治疗肥胖症。刚一上市，这款减肥处方药就在美国创造了1.54亿美元的销售业绩。此后西布曲明作为医药新贵，迅速被世界80多个国家快速引进，我国也不例外。

2000年8月，太极集团宣布重磅消息：以西布曲明为主要成分的「曲美」，成为原国家药品监督管理局批准的第一个国药准字号减肥处方药。

减肥神药西渡而来，在我国卷起了阵阵狂潮。仅仅上市两年不到，曲美就夺得全国药品零售市场销售冠军，销售额突破3亿元。而太极集团官方网站的数据显示，从2000年上市以来，曲美10年来销售额已突破50亿元。

有数据显示，西布曲明在减肥药销量中的龙头地位几乎从未被撼动。

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而正当西布曲明疯狂收割减重市场时，其讳莫如深的副作用却再也藏不住了。

2002年3月，意大利药品管理机构收到多起关于西布曲明严重不良反应的报告，其中两位年轻妇女死亡。撕开了西布曲明试验中的隐秘：没有任何一项最佳盲法实验可以证明西布曲明2年以上的安全性和有效性。

除了意大利外，英国、美国等诸多国家都报道了有患者因服用西布曲明暴毙。

在各国药监局的推动下，一项为期六年、包含10742名患者的大型随机对照「西布曲明心血管结局研究」（）研究证实了西布曲明对心血管的影响：

合并心血管疾病或者心血管高危人群（如糖尿病人群）在长期使用西布曲明后罹患心肌梗死，卒中等心脑血管疾病风险显著增加。

我国食药监局网站也显示，2004年1月1日至2010年1月15日，共收到西布曲明相关不良反应报告298例。

2010年，诸神黄昏。10月8日，因心脏病和中风风险，西布曲明被美国FDA勒令退市。

20天后，我国药监局宣布：因「治疗风险大于效益」决定停止西布曲明制剂和原料药在我国的生产、销售和使用，已上市销售的药品由生产企业负责召回销毁。

西布曲明的黄金十年就此终结，然而这款禁药却如幽灵般，至今徘徊在我们周围。

减肥咖啡、巧克力：活在直播和朋友圈的死亡幽灵

西布曲明被禁已有11个年头。但这11年间，它从未死去。

现在你能在社交平台上看到的「减肥糖果、减肥咖啡、减肥巧克力」等所谓的减肥食品，大多数都已经暴雷，真正起到减肥作用的只有暗中添加的西布曲明。

因原料药西布曲明为化学合成药，批量生产下成本极其低廉。在地下市场至今仍在流通。

而这些禁药的生产环境更是肮脏恶臭，据部分裁判文书介绍，有的食品厂干着《水浒传》里十里坡人肉包子铺的勾当：白天生产食品做正常营生，半夜则偷偷生产西布曲明谋财害命。

16年江苏警方曾经捣毁一波减肥假药窝点，发现大量的西布曲明竟是直接在茅坑旁边诞生的。当时的镜头甚至还记录下装配人员手边的丝丝尿迹。

在裁判文书网上检索「西布曲明」可以发现，10年来非法售卖西布曲明的相关案件高达996起。而21年才过了三个月不到，就已经有30起正在判决的相关案件。

今日说法就曾经报道一个惨案：一名26岁的女孩小君无故在家中猝死。死亡之前她还曾经发微博吐槽自己频频晕倒的状况：「太恐怖了，直接吧台倒地，我会不会死在楼梯间啊！泪奔了。」

而法医尸检后赫然发现，小君生前服用的减肥药中非法添加了西布曲明、氟西汀等多种禁药。长期服用的毒副作用为小君的直接致死原因。

而十年的假药生产，这些减肥禁药商人也早已诞生了一套应付监管成熟的方法论：

据公开报道，2012年杭州人民检察院曾对减肥保健食品「荷氏决明子荷叶胶囊」的生产销售方提起公诉。案件查明，该产品非法添加了西布曲明，但该企业在同一种包装下生产了两种胶囊，一种加了违禁成分，卖给顾客；另一种未加违禁成分，用来应对检测。

比如将减肥概念和日常食品结合：包装出「左旋肉碱咖啡王」「巴西果蔬塑身压片糖果」「瘦身巧克力」等等。宣传内容也多为吃吃喝喝就能轻松减肥。然后通过网络社交软件一对一私下分销、零售和支付，最后用快递邮寄。整个过程巧妙地绕开了工商、食药监等监管环节。

西布曲明作为早已封禁十年的药品，其名字可能还不如原来的几个商品名更为人熟知。很多人在购买了「减肥咖啡、减肥糖、减肥巧克力」后，甚至都不知道自己是否食用了所谓禁药。

说白了，相比于鼓吹的作用，购买者大多相信的是熟人的安利、朋友圈里的炫耀、直播平台主播网红们的背书。而诸如郭美美等所谓的网络红人，就是这些腐烂滋生的培养皿。

西布曲明是禁药，是工具，是砍向一个个懵懂又期颐的无辜者的黑刀。而杀人者，至今仍在活在你的朋友圈、你下载的直播平台、你关注的某些网红里。

（剩下的是承接昨天的结核）

目前我国结核病控制的主要策略是发现和治愈传染源。随着结核病控制工作的深入及结核病疫情的下降，尤其是在我国终止结核病战略目标的迫切需求，对高风险人群进行LTBI的筛查和预防性治疗也会将成为重要的控制手段。我国人口基数大，感染人数多，又是卡介苗普种国家，适合采用既特异又简单的筛查方法。

结核菌素皮肤实验（TST）操作简单，由于历史悠久，医务人员对其非常熟悉，在结核潜伏感染的筛查中使用更为广泛，值得进一步推广，在使用过程中要注意结核菌素试验在区别卡介苗接种和自然感染有一定的局限性。

γ-干扰素释放实验（IGRAs）特异性较好，敏感性较高，受机体免疫状态影响较小，但其操作相对复杂，对实验技术和实验条件要求较高，价格也比较昂贵，在我国广泛开展和推进具有一定的难度。

结合我国BCG普种的现状及国情，笔者卢水华教授和江苏省疾病预防控制中心陆伟教授在国家传染病重大专项支持下，在国内主持临床研究的重组结核杆菌融合蛋白（EC）筛查法克服了上述诸多缺点，只需要进行皮肤试验，可区别卡介苗接种和结核自然感染，具有广泛适应性、特异性好，敏感性高，操作简单，具有很好的应用前景。

预防性抗结核治疗过程中使用的抗结核药物具有较大的不良反应，使用者需要承担严重药物不良反应的风险，因此，一方面要提高目前我国抗结核药物的质量，不同于治疗性用药，预防性用药人群都是高风险人群或者健康人员，对于药物的副作用容忍度更低，我们应选择、探索、开发副作用少、风险小、治疗效果佳、更适合不同人群使用的预防方案和方案组合，另外一方面，要结合我国国情准确界定容易发展为活动性结核病的高风险人群进行干预和预防管理，这些工作都相当迫切。