最终诊断 541.热烈欢迎

（前几章都改了，后两章估计要等清明结束，前两章已解禁）

（虽然国内割包皮很常见，但我对这个手术一直持保守态度，很多时候根本不用割，有时候割了反而会造成不必要色影响。许多人割完会出现过分刺激，而有些人会在以后因为刺激性消退而出现阳痿）

（以下来自医学界）

春天到了，万物复苏。“寻根之旅”又开始了。

这场年度性风潮或持续到暑假结束。期间，伴随着“父子一起割、共享天伦乐”“第二根半价”等强势宣传。

结果，小儿病区是密密麻麻、等待被割的男孩，以及割到想呕的医生。

“目前，包皮环切术有部分过度使用的情况，主要集中在一些不正规医疗机构。而这当中，青春期前或小儿被误割最多。”上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海九院）泌尿外科副主任姚海军告诉“医学界”。

割不好，要命

包皮，**头外面的双层折叠皮肤。翻转过来，能看到**头、冠状沟。冠状沟附近皮肤含有大量皮脂腺，会分泌一种臭臭的分泌物，呈黄白色泥状，俗称“包皮垢”。

姚海军有时会感叹“不该割的，留着多好”。“有些人的隐匿性**，被误认为是包皮问题，咔咔一通，切除过多，术后包皮过少，或出现包皮口挛缩。有些可割可不割的，因为在某些不正规机构实施手术，术后出现各种并发症。”

“极少数情况下，有些‘可怜孩子’救不过来了。”姚海军给“医学界”分享了一个故事：

2017年11月25日，23岁的英国男孩亚历克斯自杀。他发给妈妈的定时电子遗书写道：“我死于2015年，而不是现在……都是那个包皮环切术。”

青春期后，亚历克斯发现自己一柱擎天时，包皮会卡住**头。但他并不清楚这叫“包茎”，是青春期常见现象。有些病例随年龄增长会逐渐缓解。

不堪其扰的亚历克斯咨询家庭医生，拿到一种乳膏，以扩张包皮。用了几周，亚历克斯感觉没效。复诊后，泌尿科医生就一个字：割。在电子遗书中，亚历克斯回忆自己就诊的经历，称医生拒绝回答自己关于手术的疑惑。

2015年，亚历克斯21岁，做了包皮环切术。“因为失去包皮保护，我的‘小伙伴’对衣物摩擦极度敏感，以至于这成为一种折磨，日常生活非常不便，还影响到我热爱的滑雪运动。”

除过度敏感，亚历克斯还出现**障碍，系带疤痕处有烧灼感和瘙痒感。他用“麻木的烂棍子”形容自己的“小伙伴”，用“破烂不堪”描述啪啪事。

最让亚历克斯愤怒的是，系带被切掉了。他在给母亲的最后一封信中写道：“失去这一部分，我才意识到，它是男性全身上下最敏感的部位。对您（亚历克斯的妈妈）来说，可能只有切除**，才可能体会我的感受。”

2017年，亚历克斯的母亲将这个故事告诉媒体，希望激起大家对包皮环切术的关注，“替儿子完成一件有意义的事。”

近年来，西方国家出现一种观点，认为包皮环切术相当于“切割男性生殖器”。

包皮“百害无一利”？

ToosimpleToonaive

割是因为无用、致病。经过各路宣传，普通民众视包皮“百害无一利”。但姚海军为它“平反”：“包皮不是人体可有可无的痕迹器官。它具有诸多功能，只是以前被忽略了。”

比如，过往认为包皮“就是藏污纳垢之所”，包茎和包皮过长是炎症、排尿困难等多种问题的罪魁祸首，**癌也可能是包皮闹的。但实际上，包皮是**和尿道的“保护膜”。

从解剖学角度来看，包皮像床“小被子”，覆盖、保护娇嫩的**头，避免皮肤过度角质化，并保持**头松软、湿润。包皮中含有郎格罕细胞，在皮肤免疫中发挥重要作用。且包皮分泌物具有溶菌酶等抗菌成分，是抑菌、灭菌小能手。孩童期早期，包皮还能保护尿道口，免于尿路感染。

再比如，部分人希望借助割包皮，“让雄风大旗撑得久一点”。结果可能适得其反。有研究指出，包皮内外板交界处的神经分布丰富，特别是系带处感觉敏锐，能增加性愉悦。包皮内板处还有较多分泌腺，其分泌物有润滑作用。此处皮肤滑动，会有明显的“滚动”感，能减轻对**壁的摩擦力，避免疼痛。

包皮还是个“信息素储存库”，在性唤起时释放费洛蒙，提升伴侣的啪啪感。对一些人而言，多出来的那截皮能刺激伴侣，啪啪感翻番。

“包皮是最佳的补片或皮瓣。我们经常拿包皮，做尿道下裂、尿道狭窄和**外伤等重建矫形手术。甚至拿它修补身体其他部位的皮肤短缺。”姚海军说，包皮还是增进科室交流和感情的“好礼物”。“我们医院整形外科做研究，经常找我们要手术切除的包皮，做上皮细胞实验，好用。”

白白割一刀的男孩们

《包皮整形术安全共识》（以下简称《共识》）指出，包皮环切术是泌尿外科、男科最根本或最基础的手术。除极个别较为复杂的情况，常规对医院的总体要求低，已达到门诊或日间手术开展水平。

但这么“入门款”的手术，目前仍存在适应证争议。《共识》编写专家一致认为，医学的包皮环切术适应证，应根据临床具体情况从严掌握。只有5类成年人需要手术，包括：由于反复感染、包皮口形成纤维性瘢痕狭窄，妨碍包皮自然翻转，使包皮和**头无法得以清洗者；反复有包皮**炎发作者；反复出现尿路感染者；成年包茎患者经反复尝试翻转失败者；包皮部位患有某些疾病需考虑手术切除者。

从《共识》可以看出，单纯的包皮过长不属于“必须割”的手术适应证。

针对读书阶段，就被父母拉去挨一刀的男孩们，手术适应证据更模糊了。姚海军指出，很多父母担忧的包茎，是生长发育的过程。数据显示，出生1年，包皮狭窄环可退至冠状沟下方的比例，约为50%；3岁时约为89%。六七岁时，男孩包茎比例为8%，到16-18岁仅1%“露不出头”。

“世界上大部分国家主张，包皮手术并非越早越好，可酌情移到青春期后或结婚前后进行，根据成人的感觉和要求而选择是否进行。”姚海军说。

即使在少数有“明文”支持的国家，割与不割的争论也从未停止。2012年，美国儿科学会更新指南称，男孩做包皮环切手术的好处大于风险。

“但其健康收益没有大到要建议所有人都割的地步。”美国泌尿外科医师艾德里安·卡马克（AdrienneCarmack）明确反对给5岁以下男童割包皮，并称包皮环切的好处都有“替代方法”。比如，割包皮防性传播疾病或炎症，通过正确使用安全套、加强清洁就能实现。而美国儿科学会所支持的“割包皮防**癌”，美国癌症协会有更简单、有效的：戒烟，包括二手烟。

姚海军表示，在许多家长眼中，包皮环切似乎是个很小的手术，随便做做也无妨。事实上，其术后并发症和后遗症并不少。同时，包皮环切手术不仅是治病，还属于美容手术，因而对手术技巧要求非常高。

对于社会所传播的“越早割越好”“割包皮是小手术”等主张，不是贪就是坏。

有的青年割完，10cm缩水成4cm

血脂、他汀、药物，三者的关系，一文理清

Q1

我知道低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇，那剩下的这些指标是什么？

一般来说，医生更关注低密度脂蛋白胆固醇的水平，因为这个指标和心梗、脑梗等心脑血管事件的关系更为密切，我们也有明确的手段可以干预。

Q2

化验单上没有箭头，说明我的血脂是正常的？

并不是这样的，根据每个人的基础疾病、风险因素不同，血脂目标也不相同。

稳定性冠心病、急性冠脉综合征、卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病患者：＜1.8mmolL。

40岁以上糖尿病患者：＜2.6mmolL。

吸烟且肥胖的人群（体重身高的平方≥28）：＜2.6mmolL。

45岁（男性）、55岁（女性）以上吸烟的高血压患者：＜2.6mmolL。

因此，即使血脂化验单上一个箭头也没有，您也需要复诊。

Q3

胆固醇和甘油三酯都高，先顾哪一头？

一般根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高甘油三酯血症，可采用他汀类与贝特类药物联合应用的方法。

开始合用时需要采用小剂量。

Q4

担忧他汀的副作用，我可以不吃吗？

肝功能异常，发生率大约为0.5%~3.0%，多见于接受大剂量他汀治疗的患者。

糖尿病风险，长期服用他汀有增加新发糖尿病的风险，发生率约为10%~12%，这被称为他汀的“类效应”。但由于他汀对心血管疾病的益处远远大于新发糖尿病风险，因此无论是否患有糖尿病，只要需要降脂治疗，都要坚持服用他汀。

认知功能障碍，也就是俗称的记忆减退，一般是一过性的，可以自行恢复。

Q5

吃了他汀血脂还是不达标，我可以翻倍剂量吃吗？

他汀的降脂疗效具有“6”效应，也就是剂量增加一倍，只能使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低6%，而不良反应风险则大为上升。

因此我们不盲目增加他汀剂量，可以采取联合应用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗等前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

Q6

听说他汀需要晚上吃？

由于肝脏在晚上合成更多的胆固醇，因此在晚上服用他汀时，低密度脂蛋白胆固醇降低幅度可稍有增多。但对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀缓释片这四种他汀，由于作用时间较长，可以在每天的任一时间段每天服用1次。

Q7

吃他汀可以吃柚子吗？

阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在体内需要通过名为肝细胞色素P450酶（CYP）3A4的途径代谢，而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素类物质，可能抑制药物的代谢清除，从而升高血压中的他汀浓度，升高严重副作用的风险。

因此，在服用以上他汀时，应该注意不要进食西柚或柚汁。

此外，橙子、蜜柑等柑橘类水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素类物质，虽然含量较低，但高风险人群（如高龄、肝肾功能减退、体型瘦弱、服药种类较多的患者），也需要控制食用量。

服用其他他汀的患者，只要血糖正常，可以放心吃柚子。

除了水果外，许多经过CYP代谢的药物也可能对他汀的血液浓度产生影响，在服药前应该咨询医生。

Q8

他汀剂量怎么选？

根据中国人群的血脂代谢特点，我们选择应用中等强度的他汀，每日剂量可以使低密度脂蛋白胆固醇降低25%~50%，可以选择的包括阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2~4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20~40mg、血脂康1.2g。

Q9

不吃他汀，吃鱼油可以吗？

高纯度鱼油主要被用于治疗高甘油三酯血症。REDUCE-IT研究显示大剂量高纯度鱼油（4克天）能显著降低甘油三酯，并减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者不良心血管事件的发生。是不是看到了吃鱼油保健的希望？但是这个结论存在以下问题。

①研究应用了大剂量的鱼油，一般市场上的保健品难以达到如此高的剂量，小剂量鱼油可能无效。

②最新研究提示，大剂量鱼油可能增加房颤风险。

③与千锤百炼的他汀不同，REDUCE-IT单一研究的结论还有待更多的大型临床试验的验证。

Q10

接受降脂治疗，多久需要复查一次？

首次服用调脂药物者，调整调脂药物种类或剂量的患者：用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。

血脂能达到目标值，且无药物不良反应的患者：逐步改为每6~12个月复查1次。

血脂未达标，且无药物不良反应的患者：每3个月监测1次。

Q11

吃他汀后血脂正常，可以停药吗？

吃他汀后血脂低于目标值了，可以停药或减量吗？

答案是否定的，如果没有禁忌证或不良反应，他汀应该长期服用，以降低“坏”胆固醇水平，避免动脉粥样硬化进一步进展。

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