最终诊断 542.全世界都知道了，就我不知道？

,

（已经全部改完，可惜审核编辑休息，一整天后台都没反应，估计明后天会陆续放出）

（最近写到白细胞的问题，一个看似简单到普通老百姓都看得懂的指标其实想真正读懂并不容易，内里蕴含了大量知识和临床经验。）

临床上医生经常能碰到白细胞减少的患者，第一反应，是不是造血系统出了问题？

我们都知道像白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等很多血液系统疾病都可能引起白细胞减少，轻度减少的患者临床上可能没有特殊症状，但是中度和重度减少的患者则容易发生感染，并出现乏力、头晕、食欲减退等非特异性症状，常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。

但是有些白细胞减少往往不是血液系统疾病所致，而是源于药物本身，这些你们警惕了吗？

抗肿瘤化疗药物

抗肿瘤化疗药物通过阻止形成或直接破坏癌细胞生长繁殖过程中所需要的某些重要营养物质，如核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等，使癌细胞停止生长。

但目前所使用的抗恶性肿瘤药物的选择性不高，在抑制或杀伤癌细胞的同时，对于骨髓、淋巴、皮肤等生长旺盛的正常组织也有不同程度的抑制作用，白细胞减少是用药中一种常见的毒性反应。除影响白细胞外，抗恶性肿瘤药也能抑制血液中的红细胞和血小板。

几乎每一种抗肿瘤化疗药物都有可能会引起白细胞减少，但是常见的还是细胞毒类抗肿瘤药物，主要包括烷化剂和抗代谢药：

1.烷化剂。烷化剂按化学结构可分为：氮芥类、乙撑亚胺类、亚硝基脲类和甲基磺酸酯类、三氮烯咪唑类（替莫唑胺）和肼类（丙卡巴肼），其中临床上应用比较广泛的有氮芥和环磷酰胺；

2.抗代谢药。主要有：二氢叶酸还原酶抑制药（甲氨蝶呤、培美曲塞），胸腺核苷合成酶抑制药（氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥），嘌呤核苷合成酶抑制药（巯嘌呤），DNA聚合酶抑制药（阿糖胞苷、吉西他滨）。

解热镇痛抗炎类药物

解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（NSAIDs），具有抗炎、解热、镇痛作用，部分品种同时还有抗风湿作用。NSAIDs除了典型的胃肠道反应外，还可以诱发过敏反应，目前有研究认为，此类药物引起白细胞减少的主要机制为变态反应所致，也有观点认为其可直接抑制骨髓，本类代表药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和吲哚美辛等。）

抗菌药物

目前引起白细胞减少症的抗菌药物以氯霉素最多见，影响可分为

1.与剂量有关的可逆性骨髓抑制，其程度与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短有关。常见于血药浓度超过25mg/L的患者，临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少；

2.与剂量无关的骨髓毒性反应，表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血，与个体特异质反应有关，常在用药数周或甚至数月后发生。

近年来由于常见病原菌对氯霉素的耐药性增加及其骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的全身给药在国内外的应用普遍减少。需要注意的是，氯霉素局部给药后也发生再生障碍性贫血。另外，青霉素类、链霉素、多黏菌素类、磺胺类、四环素类等也可引起白细胞减少。

抗结核药物

临床上应用比较广泛的抗结核药物有异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇等，这些药物都有可能导致白细胞减少，具体机制为抗结核药物进入人体内成为半抗原，与粒细胞蛋白结合后形成全抗原，在体内产生抗体，当再次用药时，大量粒细胞被凝集破坏，造成白细胞下降，其中粒细胞下降更为明显。

抗甲状腺药物

临床上应用比较广泛的抗甲状腺药物有硫脲类的丙硫氧嘧啶和咪唑类的甲巯咪唑。目前抗甲状腺药物导致白细胞减少的机制还不明确，可能机制有

1.药物毒性反应，药物抑制骨髓细胞脱氧核糖核酸合成，致粒细胞有丝分裂减少，引起粒细胞减少和缺乏；

2.免疫反应使粒细胞破坏过多所致，抗甲状腺药物也可以作为半抗原，与粒细胞蛋白结合后形成全抗原，在体内产生抗体，当再次用药时，大量粒细胞被凝集破坏，造成白细胞下降。

抗疟药物

常见的抗疟药物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等，这些药物除了可以治疗疟疾外，也可能抑制骨髓，引起白细胞减少。

抗惊厥/癫痫药物

临床常用的此类药物包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等，这些药物都有可能导致骨髓抑制，引起白细胞减少，多在用药1～3周内出现，因此在治疗中应及时查血象。其他症状有巨细胞性贫血、粒细胞减少等，多与叶酸的代谢受影响有关。

降血压药物

1.卡托普利，为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），临床上医生比较重视的是卡托普利引起的咳嗽，卡托普利导致白细胞减少的几率相对较低，造成白细胞减少的主要机制可能与药物本身的骨髓抑制作用和药物所诱发的变态反应有关；

2.甲基多巴，有发生轻度粒细胞减少、血小板减少及血红蛋白减少伴有或不伴有Coombs试验阳性。也有报告血小板及白细胞抗体的补体结合试验阳性、Coombs试验阳性、抗核抗体阳性。上述这些变化，经停药后往往均可恢复。

免疫抑制药

吗替麦考酚酯通过干扰鸟嘌呤核苷酸的合成使之不能形成DNA，抑制淋巴细胞的活化增殖以达到免疫抑制作用，为器官移植后抗排异反应药物。但其亦同时损伤人体其他正常细胞的生长，因此，可导致骨髓抑制。吗替麦考酚酯导致骨髓抑制的发生率为7%～35%，包括贫血、白细胞减少及血小板减少，其中以贫血和白细胞减少最常见。

治疗精神障碍药

包括抗精神病药氯丙嗪、三环类抗抑郁药物等。由氯丙嗪引起的白细胞减少一般发生在用药的前几周。氯丙嗪引起的这种不良反应比其他作用更强的抗精神药(如奋乃静、三氟拉嗪)更为多见。氯丙嗪还可导致中性粒细胞减少至缺乏。

,

我相信大家对这三个指标的应用都早已烂熟于心。对于细菌感染和病毒感染的区分，借助这三个指标也是耍的得心应手。一般情况下我们都会理解为这三个指标高了就是细菌感染，病毒感则淋巴细胞升高。

但是真的是那样吗？当然没有那么绝对！接下来我们就来看看，这之中的许多特例。

首先来说说白细胞

1.流行性乙脑：流行性乙型脑炎（JE）简称乙脑，是由乙型脑炎病毒（简称乙脑病毒JEV）引起的一种中枢神经系统的急性传染病。

实验室检查：外周血白细胞计数病初多在（10～20）*10^9/L，个别病例可达30*10^9/L，中性粒细胞增高至80%以上，嗜酸性粒细胞减少。

2.传染性单核细胞增多症：由EB病毒原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。

实验室检查：白细胞总数增加，淋巴细胞百分比在50%以上，其中异型淋巴细胞比例可达10%以上，但近半数学龄前儿童的异淋细胞比例小于10%。

3.流行性出血热：1982年WHO会议曾建议将在欧洲和亚洲发生的伴有肾病的出血热总称为肾综合征出血热。此文仍沿用流行性出血热病名，以与我国传染病防治法相一致。本病是一种自然疫源性急性传染病，为病毒性出血热的一种。

实验室检查：血常规白细胞数在病初多正常，以后逐渐上升，多在（15～30）*10^9/L之间，少数重症患者可达50*10^9/L以上。以中性多核粒细胞增多明显，核左移，可出现幼稚细胞，以类白血病反应为特征；异常淋巴细胞在病后1～2日内即可出现，于4～6日达到高峰，重症可大于15～以上。血红蛋白因血液浓缩而增高，红细胞数增高；血小板数降低，重症多在50*10^9/L以下，并可出现异型、巨型血小板。

4.流行性腮腺炎：由流行性腮腺炎病毒引起的小儿常见的急性呼吸道传染病。

实验室检查：外周血白细胞计数大多正常或稍高，分类检查淋巴细胞相对增高。

5.森林脑炎：由森脑病毒引起的中枢神经系统病变为主要特征的急性传染病。

实验室检查：白细胞总数增多，中性粒细胞占70%～85%之间，嗜酸性粒细胞消失。

6.脊髓灰质炎：由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，多发生在小儿，主要临床表现为发热及肢体迟缓性瘫痪。

实验室检查：外周血白细胞正常或可升高。

7.手足口病：由肠道病毒感染引起的一种以手、足、口和臀等部位散在斑丘疹和丘疱疹为特征的出疹性疾病。

实验室检查：重症病例外周血白细胞计数明显增高。

8.巨细胞病毒感染：由人巨细胞病毒引起，多在儿童时期发生。

实验室检查：免疫正常儿童感染，多在病程后期（发热1～2周后）出现典型血象改变，白细胞总数达（10～20）*10^9/L，淋巴细胞大于50%，异淋大于5%。

9.狂犬病：由狂犬病病毒引起的急性传染病。

实验室检查：外周血白细胞一般有轻度增高。

再来说说中性粒细胞

1.流行性乙脑：流行性乙型脑炎（JE）简称乙脑，是由乙型脑炎病毒（简称乙脑病毒JEV）引起的一种中枢神经系统的急性传染病。

实验室检查：外周血白细胞计数病初多在（10～20）*10^9/L，个别病例可达30*10^9/L，中性粒细胞增高至80%以上，嗜酸性粒细胞减少。

2.流行性出血热：1982年WHO会议曾建议将在欧洲和亚洲发生的伴有肾病的出血热总称为肾综合征出血热。此文仍沿用流行性出血热病名，以与我国传染病防治法相一致。本病是一种自然疫源性急性传染病，为病毒性出血热的一种。

实验室检查：血常规白细胞数在病初多正常，以后逐渐上升，多在（15～30）*10^9/L之间，少数重症患者可达50*10^9/L以上。以中性多核粒细胞增多明显，核左移，可出现幼稚细胞，以类白血病反应为特征；异常淋巴细胞在病后1～2日内即可出现，于4～6日达到高峰，重症可大于15～以上。血红蛋白因血液浓缩而增高，红细胞数增高；血小板数降低，重症多在50*10^9/L以下，并可出现异型、巨型血小板。

3.森林脑炎：由森脑病毒引起的中枢神经系统病变为主要特征的急性传染病。

实验室检查：白细胞总数增多，中性粒细胞占70%～85%之间，嗜酸性粒细胞消失。

最后来说说CRP

1.禽流感：是禽流行性感冒的简称，是一种由禽流感病毒引起的传染性疾病。

实验室检查：大部分人感染禽流感患者的白细胞水平均低于正常值， 其中淋巴细胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考虑有无因重症感染导致弥散性血管内凝血的情况，应结合凝血分析、纤维蛋白原水平等结果综合鉴别。血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，CRP升高，肌红蛋白可升高。

2.腺病毒：主要引起呼吸道疾病，但也可感染消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位而引起疾病。

实验室检查：多数患者CRP升高

3.巨细胞病毒：由人巨细胞病毒引起，多在儿童时期发生。

实验室检查：CRP升高。

4.麻疹：麻疹病毒感染所致的具有高度传染性的急性出疹性呼吸道传染病。

实验室检查：CRP升高。

临床感悟

我们习惯于用血常规来判断细菌和病毒感染，这样可以，但是千万别把它看的太重要了。实验室检查毕竟还只是辅助，判断一个疾病一定要结合其他检查手段以及临床症状。临床医生也不能被此误导，检验人员在与临床沟通的时候知识储备不足，可是会丢人的哦。