最终诊断 547.“公正”

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【连刀，已累瘫，一点都不想动。看到这章自动发送的章节，我应该已经睡着很久了。如果拖更超过四章，我会断掉调整一下，不再追求全勤。

ps，544解了】

【讲个最常见的手麻】

手麻是一个常见的症状，很多疾病都会引起手麻，手麻也可以是很多隐藏疾病的表现之一。临床中遇到手麻的症状，我们大多会想到神经系统的疾病，而导致手麻可不仅局限于神经系统疾病。从今天开始，我将通过文献学习的方式，学习一些临床常见的可导致手麻的疾病，供大家参考和

第一讲腕管综合征和肘管综合征

我们首先从最常见的腕管综合征开始。

腕管综合征的典型表现包括手指疼痛和/或感觉障碍(典型症状是桡侧三指，但可弥漫整个手掌，也可向手腕近端放射状)。夜间或清晨症状往往更严重。

在临床实践中，腕管综合征的经典病例可以通过综合症状、体征和神经传导测试来定义。

个人风险因素：

女性多发，女性的发病率随着年龄增长而降低，在45-54岁达顶峰，而男性相反，随着年龄增长发病率增长，这可归因于性激素，也可以解释怀孕和哺乳期以及刚进入更年期的女性容易患腕管综合征。

体重指数和肥胖也与腕管综合征有密切关系，体重指数每增加1，患腕管综合征的风险可增加8%，内分泌情况、腕管狭窄、腕骨骨折、炎症、风湿性疾病等都是引起腕管综合征的风险因素。

职业风险因素

相关的研究证实，过度暴露在振动、持续且反复用力的工作环境中与腕管综合征有关，但与极端的手腕姿势无关。

有大量证据表明，腕关节长时间且高度重复的屈曲或伸展会增加腕管综合症的风险，尤其是在握力较强的情况下。

没有证据表明电脑工作和使用键盘、鼠标与腕管综合征有关，尽管有一些病例的工作环境与电脑有关。

腕管综合征的治疗分保守治疗和手术治疗，通常一线疗法为保守治疗，有手腕夹板、利尿剂和非甾体抗炎药、口服糖皮质激素、局部糖皮质激素注射，当保守疗法效果不佳时可腕管松解术。

针刺，包括传统针刺和相关疗法，被证实对腕管综合征有效。有研究证实针刺可改善腕管综合征患者的整体主观症状，可作为腕管综合征患者的综合护理方案；另有研究将针刺与布洛芬对比，证实针刺对于改善患者麻木与夜间刺痛优于布洛芬。

但同时也有研究认为，没有足够的证据证实针刺以及相关疗法对腕管综合征有效。

接下来讲一下肘管综合征。

肘管综合征是尺神经在肘关节处卡压所表现出来的一种综合征。

患者通常同时出现感觉和运动障碍，后者表明症状较晚，预后较差。

常见的临床表现通常从尺神经分布区域感觉异常开始，包括无名指的尺侧、整个小指，如果不及时治疗，可发展为肌肉无力和肌肉萎缩。

屈肘活动压迫神经，通常会加重症状。由于很多人睡觉时肘部处于弯曲的姿势，因此症状加重足以导致夜间醒来是很常见的。

慢性肘管综合征患者会出现爪形手，无名指及小指肌肉萎缩，严重影响日常生活。

有几种常用的临床检查来检测尺神经的运动功能和完整性，其中一种是Froment'ssign，见下图

其他几种检查方法：

肘管综合征的治疗与腕管综合征类似，包括保守疗法和手术疗法。

保守疗法：患者教育、习惯改变、非类固醇类药物、非甾体抗炎药、夹板、护肘、物理疗法、超声波治疗、皮质类固醇注射。

手术疗法：当保守疗法效果不佳时，可选择手术疗法，包括单纯神经减压，尺神经前移位减压(皮下，肌下，或肌内)，或内上髁切除术。

这里再插入讲一点上肢外周神经卡压和损伤。

上肢外周神经卡压和损伤常发生于娱乐和职业活动中，当患者在没有骨、软组织或血管损伤的情况下出现疼痛、无力或感觉异常时，应考虑神经损伤。

首发症状可为急性的或是隐匿的。

常见的包括以上所讲的肘管综合征、肘管综合征，以及肱骨外上髁炎、桡管综合征、肩袖撕裂、肩胛上神经损伤、旋前圆肌综合征等，很多需要鉴别诊断。

大多数神经损伤的治疗为非外科治疗，主要包括相对休息和保护受伤区域。尽管不清楚是否对治疗有帮助，但抗炎药常被用于治疗。有研究显示手术治疗优于夹板治疗，但不清楚是否优于激素注射。

关注

一、·呼吸困难的定义·

2012年ATS呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”()；2014年我国呼吸困难共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。

二、·呼吸困难发生的生理机制·

呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。具体的病理机制为：来自外周的化学/迷走神经C纤维感受器的传入信号经大脑边缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号。这种异常的通气感受信号由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。劳力性(work/effort)呼吸困难可能与气流受限、呼吸肌力减退有关；胸部发紧感(tightness)可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空气渴求感/吸气不足感(airhunger/)可能与呼吸驱动增加有关。

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三、呼吸困难的评估

·3.1量表评估·

对呼吸困难严重程度的评估常用一些测量工具，较常用的有：英国医学研究协会的呼吸困难量表(mMRC)、量表、可视Analog问卷(VAS)、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数(BDI)、变化期呼吸困难指数(TDI)等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷(CRQ)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、肺功能状况评分(PFSS)、计算机自适应BDI/TDI、计算机自适应CRQ等。

·3.2运动实验·

心肺运动试验(-ing，CPET)将患者从静息状态、热身运动状态、再逐渐递增功率至最大极限运动状态及随后逐渐恢复静息状态全过程中的呼吸、气体交换、心电图、血压、血氧饱和度等各种指标进行连续动态监测，数据计算分析。对于多重因素引起其呼吸困难的患者，其有助于识别运动受限的非呼吸性原因（如腿部不适、疲劳或虚弱），通常它们与呼吸不适共存。

四、缓解呼吸困难的策略

·4.1氧疗·

氧疗的作用机制可能与化学感受器刺激的变化、呼吸模式的变化和/或与通过上气道的气流有关的受体的刺激有关。可能对晚期心脏或肺部疾病患者特别是那些在休息或很少活动时出现低氧血症的患者有用，但对其是否能缓解呼吸困难的确定性尚有争议。

·4.2体位改变·

①直立位能够最大化肺容积与肺容量，优化功能残气量（FRC），从而减少气道塌陷与改善V/Q；②在坐位或站位下因为重力的原因采取骨盆轻度的后倾有利于膈肌的移动，从而增加肺通气量。

·4.3相关呼吸技巧·

缩唇呼吸(PLB)是一种常自发出现在COPD患者呼吸困难时的呼吸策略。许多患者觉得这种呼吸模式有助于减少他们的呼吸困难。PLB的效果是延长呼气时间，从而减少呼气末肺容积，呼吸周期延长。结果呼吸频率减少和TV增加。膈式呼吸是正常的通气模式，原发性肺疾病患者需要在指导下放松辅助呼吸肌以减少呼吸做功。但需要注意的是，对患者强调腹式呼吸短期内会增加患者紧张不适感，从而增加患者呼吸做功，因此对于呼吸频率过快/严重疲劳的患者斟酌使用。

·4.4呼吸肌训练（IMT）·

有系统综述更新的结果表明，目标吸气负荷、阈值IMT显著增加了吸气肌肉力量和耐力，改善了运动能力的结果并减少了稳定的COPD成人呼吸困难。但是需要进一步的研究来探索不同的训练方案(IMT的频率、强度和持续时间、监督)可能对结果的影响。

·4.5减少呼吸肌做功·

呼吸肌做功增加与高通气需求相关，可导致许多慢性呼吸疾病患者的呼吸困难。通过减少对呼吸肌的需求，无创通气(NIV)可能会减少呼吸困难。两项研究检查了长期在夜间使用NIV治疗严重COPD患者，报告了呼吸困难评分的显著改善。运动时使用NIV可减少呼吸困难，增加运动耐受性，有利于患者参与肺康复；经鼻高流量湿化仪（HFNC）：鼻咽腔通过提供较大的表面积对吸入气体进行湿化和温化，但同时吸入气体之间的摩擦会对气流产生明显的阻力。HFNC可以提供满足患者吸气流速需求、恒温恒湿的高流量气体，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功。

·4.6相关胸廓松动手法·

对一些患者来说，肌肉萎缩、痉挛或疼痛都可能会引起胸廓的骨骼肌肉限制。可能胸腔本身不能充分地自由移动使胸璧有足够的活动范围以满足通气模式的需要。此时，胸廓扩张练习(thoracicexpansonexercise）、阶段式底部放松()、局部呼吸促进法、肋间肌松动以及蝴蝶呼吸技术等

·4.7运动训练·

经典运动方式为持续较长一段时间、全身参与的、中到重度强度的有氧运动。这种类型的运动刺激通过优化中心因素(心脏、血液、氧运输系统)和外周因素(氧摄取、糖酵解/线粒体酶的功能、毛细血管)来改善VO2max，从而缓解呼吸困难。但要注意的是运动强敌与持续时间：因为这类型的训练需要心血管和(或)呼吸系统对运动做出足够的中心反应以在运动中产生较高的心输出量，往往会导致过度疲劳。

·4.8心理干预·

常规肺部疾病多为慢性疾病， 患者由于病程长、反复入院会特别关注呼吸时的感觉，严重者可能产生焦虑与抑郁的情绪。这种情绪的输入会加强下游的呼吸加强、化学反射以及负荷补偿。从而产生指标与患者主观感受不匹配的情况发生。通过一定疾病科普、节能呼吸的指导可明显缓解患者情绪，从而达到缓解呼吸困难的目的。

·4.9其他·

许多其他的策略已经被研究了它们在缓解呼吸困难中的潜在作用。如①风扇将空气直接吹在脸上可以减少健康人的呼吸困难；②一项关于穴位按压研究中，可使COPD患者的呼吸困难得到了改善；③一项针对慢性阻塞性肺病患者进行瑜伽训练、普拉提的初步研究表明，呼吸困难被轻微的改善。但总的来说，目前仍没有足够的数据来推荐针灸、穴位按压、正念治疗或瑜伽来缓解呼吸困难。

五、·小结·

针对呼吸困难患者，可通过全面的评估后采取相应的肺康复策略来优化中心因素(肺通气、心脏、血液、氧运)和外周因素(氧摄取、糖酵解/线粒体酶的功能、毛细血管)，从而改善VO2max的目的，缓解呼吸困难。但要注意的是，对于弥散功能障碍患者的呼吸困难，肺康复的帮助不大。