最终诊断 555.调查

【白天老婆考试要陪，晚上主任叫吃饭要陪，(||?_?)，好在553已经改了，554才一半，不好意思→_→】

【提要】随着儿童消化内镜技术的普及，小儿结肠镜检查应用越来越广泛。肠道准备作为行肠镜检查的基础，直接影响肠镜的诊疗结果。相较于成人，儿童的重要脏器功能发育不完善，认知、沟通、耐受能力较弱。儿童的消化道结构在不同年龄阶段也存在较大差别。

目前国内尚无针对儿童消化内镜相关肠道准备的循证指南，因此在结合我国临床实践的基础上，制订符合国际标准的儿童肠道准备循证指南，对于指导我国儿童的肠道准备具有重要意义。

本指南联合多学科专家，基于现有证据，采用推荐意见分级的评估、制订及评价系统，遵循国际指南报告规范，制订我国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备指南，以期为儿科医师提供指导与决策依据。

随着儿童消化内镜技术的普及，结肠镜、小肠镜、胶囊内镜检查在儿童疾病中的应用越来越广泛，而肠道准备质量直接影响消化内镜的诊治结果。

中国儿童消化内镜医生多年来一直参考成人指南及国外儿童指南进行肠道准备，然而事实上，由于不同年龄阶段儿童的消化道解剖结构差异较大[3]，各重要脏器功能发育不完善，认知、沟通、耐受能力均不同于成人，国内外药物应用及内镜技术发展水平有差异等原因，故亟需制订中国儿童消化内镜诊疗相关的肠道准备指南。

目前国外儿童肠道准备最新参考标准为2017年由欧洲胃肠内镜学会（europeansocietyofgastrotestalendospy，esge）及欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会制订的儿童胃肠镜指南。

国内最新参考标准为2018年由中华医学会消化内镜学分会儿科协作组发布的《中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识》。

这两个指南中仅简单提及肠道准备方法，并未给出详尽的推荐意见。而在临床工作中，儿童内镜医师更需要的是涉及不同年龄组患儿肠道准备的饮食限制，宣教，泻药的选择、剂量和时机，辅助药物和特殊情况等诸多方面的标准。

由中华医学会消化内镜学分会儿科协作组联合中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会牵头制订《中国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备快速指南(2020)》。

本指南旨在指导和促进儿童消化内镜医生更规范、更科学地进行儿童肠道准备，从而全方位地提高儿童消化内镜肠道准备质量，最大程度使患儿获益。

一、

指南制定过程

1指南制订方法

本指南由中华医学会消化内镜学分会儿科协作组与中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会联合发起，由grade中国中心兰州大学循证医学中心提供方法学与证据支持。

本指南启动时间为2020年4月15日，定稿时间为2020年10月7日。

本指南的制订方法和流程主要基于2014年世界卫生组织发布的《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中华医学会发布的《制订修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》，并依据指南研究与评价工具（appraisalofguidelesforresearchandevaation2，agree2）和卫生保健实践指南的报告条目（reportgitesforpracticeguideleshealthcare，right）的具体要求制订及报告指南。

2指南制订工作组的组建

本指南成立了包括儿科、内科、外科及循证医学等多学科专家在内的指南制订工作组，主要分为指导委员会、秘书组、证据评价组、共识组和外审组。所有工作组成员填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。

3指南的注册

本指南已经在国际实践指南注册平台（ternationalpracticeguidelesregistryptfor，ipgrp-2020118。

4指南的使用者与目标人群

本指南供各级医疗机构中的小儿内科、外科等涉及儿童内镜肠道准备相关科室的专业人员使用。指南推荐意见的目标人群为拟行消化内镜需肠道准备的儿童患者。

5临床问题的遴选和确定

本指南通过一轮问卷调研和一轮专家会议对医师关注的临床问题进行遴选。首先通过系统查阅消化内镜及肠道准备领域已发表的指南，结合对部分儿科和消化科专家的访谈，工作组初步拟定了14个临床问题。

通过在线问卷的形式对现有的14个临床问题重要性进行调研，同时让临床医生对至关重要的临床问题进行补充。

经过来自31个省、自治区、直辖市77家机构的142位临床专家的调研和反馈，在对专家补充的60个临床问题进行去重、合并和讨论后，最终按照专家调研排序结果结合专家组会议讨论的方式遴选出本指南关注的10个临床问题。

6证据的检索与筛选

证据组按照pi（popution-人群，tervention-干预，parison-对照，oute-结局）原则对最终纳入的10个临床问题进行解构。

根据解构的具体问题进行检索：

（1）检索dle（viapubd）、thechranelibrary、ebase、episteonikos、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入系统评价、ta分析、网状ta分析、随机对照试验（randoizedntrolledtrial，rct）、队列研究、病例对照研究、病例系列、病例报告和流行病学调查等研究类型的证据；

（2）检索医脉通、esge、美国胃肠内镜学会（thearicansocietyfastrotestalendospy，asge）以及美国结肠和直肠外科医师学会（aricansocietyoflonandrectalsurgeons，ascrs）等机构官方网站，纳入消化内镜肠道准备领域相关指南；

（3）补充检索谷歌学术等一些其他网站，同时追溯纳入文献参考文献列表。所有类型的检索时间为建库至2020年9月1日，检索方式为每个临床问题具体的主题词结合自由词，发表语言限定为中英文。

完成文献检索后，每个临床问题均由2位证据评价组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

7证据的评价与分级

证据组使用系统评价偏倚风险评价工具（aasurenttooltoassesssysteaticreviews，astar）量表对纳入的系统评价、ta分析和网状ta分析进行偏倚风险评价。

使用chrane偏倚风险评价工具（riskofbias，rob，针对随机对照试验研究）、诊断准确性研究的质量评价工具（qualityassessntofdiagnosticauracystudies，quadas-2，针对诊断准确性试验研究）、纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawascale，nos，针对队列研究和病例对照研究）和加拿大卫生经济研究所量表（stituteofhealthenoics，ihe，针对病例系列和病例报告）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价。

评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。

最后，使用grade(gradesofrendationsassessnt，developntandevaation，grade)方法对每个临床问题的证据体质量和推荐意见强度进行分级。

8推荐意见的形成

专家组基于证据组提供的国内外现有证据汇总表，同时考虑中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，初步拟出符合我国临床诊疗实践的推荐意见。

分别于2020年9月15日和2020年9月18日进行了两轮推荐意见德尔菲调研，共收集到26条专家修改意见。在已有证据的基础上，专家组结合修改意见进一步对推荐意见进行完善，最终就所有推荐意见达成共识。

9指南的撰写与外审

推荐意见达成共识后，指南制订工作组参考国际指南的报告规范right完成指南初稿的撰写，并提交外审组专家进行审阅，根据其反馈意见进行修改完善，最后形成指南终稿。

10指南的更新

本指南计划在3~5年内按照国际指南更新方法和流程对推荐意见进行更新。

二、

推荐意见及依据

临床问题1：儿童做肠道准备时应如何进行健康教育？

推荐意见：建议通过电话、短信和手机应用程序等辅助方式对儿童的父母法定监护人进行健康教育（推荐强度：2；证据质量：b）。对于≥7岁的儿童，建议使用卡通图片或视频对儿童及其父母法定监护人进行健康教育（推荐强度：2；证据质量：b）。

患者对疾病的认知和理解影响肠道准备的质量，肠道准备的质量与肠道疾病的检出率呈正相关。

研究显示，与传统护理措施相比，对儿童及其父母实施包括患者教育在内的加强护理措施，可明显改善肠道准备质量和住院满意度，同时也可减轻患者及其家属的焦虑。

结肠镜检查前进行健康教育可显著提高成人患者肠道准备的质量（rr=122，95ci：110~136），而实施包括书面材料、教育视频、检查前1d的电话再教育，及医生面对面指导等在内的教育干预也可有效改善肠道准备的质量。

除了传统的口头和书面的患者教育方式，电话、短信以及手机应用程序等辅助方式的接受度和使用率越来越高。

系统评价结果显示，使用智能手机应用程序可提高患者教育的效果，患者的肠道准备质量更好。采用电话、短信以及手机应用程序等辅助方式与个体化相结合的健康教育方法，也能明显提高患者的肠道准备质量和依从性。

在提高肠道准备质量的众多的健康教育方式中，极易被理解和接受的是视频或图像形式的教育干预。与接受传统教育相比，视频教育干预可以明显提高肠道准备的充分率。

研究显示，使用卡通折页、彩色图片、漫画或动漫等教育方式，能有效提高患者的肠道准备bbps（bostonbowelpreparationscale）及肠道准备水平良好（bbps≥5分）率。

此外，考虑到对图片及视频的理解和接受能力，所以对于≥7岁的儿童，建议对儿童及其父母法定监护人同时提供健康教育指导；对于7岁的儿童，建议仅向其父母法定监护人提供健康教育指导，以确保每个孩子及其家庭阅读并理解肠道准备的相关内容。

临床问题2：儿童肠道准备前应如何限制其饮食？

推荐意见：推荐进行肠道准备的儿童自镜检前1d采用低残留低纤维饮食或清流质饮食（推荐强度：1；证据质量：c）。肠道营养粉剂作为低残留低纤维饮食的证据目前尚不充分，应视患者具体情况而定（推荐强度：2；证据质量：c）。

目前儿童和成人进行肠道准备时常采用的饮食模式主要为清流质饮食和低残留低纤维饮食。

清流质饮食一般指透明液体饮食，如清水、澄清的果汁、清炖肉汤和无色运动饮料等易吸收、不易在肠道内留下残渣的食物。低纤维低残留饮食一般包括奶制品、精米精面、烹饪过的蔬菜和结缔组织少的肉类等，但不包括豆类、全麦食物和生果蔬等高纤维或容易产生气体的食物。

此外，为避免影响镜下结果，需要对患者限制或禁食火龙果、奇异果等带有颜色及果籽的食物。

现有研究显示，6~18岁儿童接受低纤维饮食与清流质饮食后的肠道准备充分率无统计学差异，针对成人的系统评价同样证实了这一点，但接受低纤维饮食后患者的恶心、呕吐和头痛等不良反应症状明显减轻，从而引起患者的依从性和重复意愿更佳。

尽管成人证据显示了低残留低纤维饮食的优势，但儿童目前仍缺乏相关研究证据，结合0~6个月儿童仅推荐纯母乳喂养的现状，故对儿童仍保留清流质饮食的推荐。

而针对限制饮食的时间，现有研究显示接受1d或2d的清流质饮食在儿童肠道准备效果方面无统计学差异，接受1d或2d的低残留饮食在成人肠道准备质量方面也无统计学差异，但保持1d低残留饮食的患者依从性和重复意愿更高[39]，因此推荐儿童自镜检前1d开始进行饮食准备。

鉴于低残留饮食可能造成患者营养缺失，肠道营养粉剂作为一种高能量的低残留低纤维饮食现已被应用于临床。

研究显示，整蛋白短肽作为儿童肠道准备联合方案中限制饮食的方式，其肠道清洁效果和镜检成功率均显著提高。但在肠内营养不间断时考虑到其成本相对较高，所以建议应视患者具体情况进行选择。