最终诊断 556.合作

【刚到家，554已改，明天应该休息，但是星期一所以只能休息半天，争取8000字补上】

【小儿内镜23】

临床问题3：儿童做肠道准备时应如何进行质量评估？

推荐意见：建议内镜下采用boston量表联合bubble量表进行儿童肠道准备质量的评估（推荐强度：2；证据质量：c）。儿童进行肠道准备时，建议评估耐受性、依从性和不良反应等指标（推荐强度：2；证据质量：c）。

目前常用的肠道准备评估量表有5种，主要被用于评估肠道准备过程中使用清肠剂后的肠道准备质量，但尚无专门针对儿童或在儿童人群中经过验证的评估量表。

针对成人的研究证据显示，boston量表是当前被广泛验证过和用户友好度最高的量表，其在中国人群中的可靠性和易推广性也得到了验证（不同观察者组内i=0987，95ci：0949~1000；同一观察者两次组内i=0713，95ci：0452~0849）。

但不同的肠道准备质量评估量表的适用情况也不同，在应用过程中需视临床具体情况进行选择。

另外，bubble量表作为一种针对肠道清洁度的评估标准，被广泛用于评估肠道准备过程中添加祛泡剂后的祛泡效果。因此，建议采用boston量表（表2）与bubble量表（表3）联合的方式从不同角度评估儿童的肠道清洁度。

在肠道准备的过程中，除了肠道准备的清洁度外，临床还关注其他如耐受性、依从性、不良反应等结局指标，目前临床中多通过自定义问卷的形式进行评估。常用的儿童不适感评估量表为f（face、legs、activity、cry、nsobility）评分和视觉模拟评分法（visuanaloguescale，vas）。

f评分是经验证具有良好信度和效度的儿童过程性疼痛程度评估工具，适用于2月龄至7岁儿童的术后疼痛评估，但目前在肠道准备过程的不适感方面尚无研究。vas多用于成人肠道准备满意度评估，但也有证据显示其可用于评估儿童患者对不同剂型清肠剂的可接受度。

临床问题4：对于2岁的儿童，应选择何种方法进行肠道准备？

推荐意见：对于2岁的儿童，推荐使用生理盐水灌肠进行肠道准备（推荐强度：1；证据质量：c），此外还可考虑聚乙二醇（polyethyleneglyl，peg）电解质散或乳果糖（推荐强度：2；证据质量：c）。

考虑到儿童在2岁时饮食结构发生了明显改变，因此对2岁的低龄儿童进行肠道准备时需要更加慎重。目前尚无关于2岁儿童肠道准备的研究证据。

但2010年以色列小儿胃肠病和营养学会（israelisocietyofpediatricgastroenterologyandnutrition，ispgan）的指南指出，2岁的儿童应在检查前进行一次微量灌肠或生理盐水灌肠；

2014年asge的指南、2017年esge和espghan的指南，以及2018年的《中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识》也均推荐，对于2岁的儿童，应在内镜检查前1d采用清流质饮食，并进行生理盐水灌肠（5lkg）。结合临床实践，本指南保留此条推荐。

针对儿童结直肠手术前肠道准备的研究结果显示，口服或鼻胃管给予peg电解质散与鼻胃管给予生理盐水相比，两者在肠道准备质量方面无统计学差异，但peg电解质散组的并发症出现率明显较低，且peg电解质散的使用更容易和舒适，接受度更高。

随机对照试验结果显示，与peg电解质散、甘露醇溶液、硫酸镁溶液相比，3岁以下儿童使用乳果糖后的肠道清洁度最高，不良反应发生率与患儿不配合率最低，peg电解质散效果次之。因此，2岁儿童的肠道准备还可考虑使用peg电解质散或乳果糖。

临床问题5：对于≥2岁的儿童，应选择何种方法进行肠道准备？

推荐意见：对于≥2岁的儿童，推荐使用高剂量分次的peg电解质散进行肠道准备，其具体方案为：分两次进行服用（检查前一天下午6～8点第一次服用，检查当天术前4～6h第二次服用），每次最多不超过50lkg，每次服用时间＜1h，总量不超过4l（推荐强度：2；证据质量：b）。对于2～6岁的儿童，若peg电解质散可接受度较低，考虑使用乳果糖或番泻叶加蔗糖（推荐强度：2；证据质量：c）。

peg是目前应用最为广泛且国内外指南一致推荐的肠道清洁剂，具有较好的肠道清洁效果，常见不良反应为消化道症状，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。主要包括peg3350、peg4000和peg电解质散三种类型。

其中peg电解质散又包括peg-els（peg-electrolytesotions）和sf-peg（sulfate-freepeg）。但对于儿童来说，单次摄入高容量peg会增加肠道准备的难度，其耐受性和接受性均较差，故临床多采用高剂量分次方案（高剂量为每次75~100lkg，低剂量为每次40~50lkg）。

高剂量分次的peg电解质散可为≥2岁的儿童提供高质量的肠道清洁，且安全性与耐受性较高。研究显示，与未分次相比，分次服用peg电解质散的肠道准备成功率显著增高，肠道清洁效果、患者准备满意度及重复意愿也均明显改善，服药时间缩短。

遵循的peg电解质散用药方案为：镜检前1d服用一半，第一次给药8～12h后服用另一半，但必须在镜检前6h内完全服用，每次50lkg（单次最大服用2l）。但通常情况下，患儿在规定时间内服用规定剂量的peg电解质散难度较大，若摄入量不足可考虑经口或经鼻饲管加服进行补救，一般总量不超过4l。

此外，考虑到peg电解质散口味不佳，2~6岁儿童的接受性较低，可使用乳果糖或使用番泻叶加蔗糖进行肠道准备。证据表明，番泻叶加蔗糖在为1～6岁儿童的结肠镜检查提供有效肠道准备的同时，还具有较低的不良反应发生率和较高的可接受性。

但与番泻叶相比，≤5岁的儿童口服乳果糖溶液的肠道清洁效果更好，满意率和耐受程度更高，不良反应及并发症更少。

临床问题6：除peg外，儿童做肠道准备还有哪些清肠药物？

推荐意见：除peg外，儿童做肠道准备的清肠药物还可考虑乳果糖、镁盐、蓖麻油、番泻叶和甘露醇等，乳果糖在肠道清洁率和耐受性方面更有优势（推荐强度：2；证据质量：b）。不推荐儿童使用磷酸钠进行肠道准备（推荐强度：1；证据质量：c）。

研究显示，口服乳果糖溶液进行儿童肠道准备时，其清洁度高于甘露醇和硫酸镁，不良反应发生率和不配合率低于甘露醇和硫酸镁，肠道清洁满意度高于番泻叶，耐受性高于硫酸镁和番泻叶，并发症发生率低于硫酸镁和番泻叶。

而甘露醇与蓖麻油相比，清洁程度虽无统计学差异，但甘露醇进行肠道准备时的耐受度高于蓖麻油。但由于甘露醇的高渗原理，使用过程中可能导致患儿体液大量丢失，造成水电解质紊乱，并且其在肠内被细菌酵解可产生爆炸性气体，所以禁止行高频电凝电切息肉等治疗；

同时，甘露醇的恶心、呕吐和腹胀等不良反应较为明显，因此建议临床在无法获得其他清肠药物对诊断性肠镜进行肠道准备的情况下，可考虑使用甘露醇；但不推荐在治疗性结肠镜的肠道准备过程中使用甘露醇。

而对于各药物具体的剂量方案，由于现有研究使用方案均不一致，所以无法给出推荐，未来还需进一步的临床研究。

磷酸钠因其肾毒性会严重增加代谢紊乱和肾功能衰竭的风险，因此不建议在儿童肠道准备时使用。

系统评价结果显示，磷酸钠在肠道准备中的不良反应主要包括代谢紊乱、胃肠动力障碍、心脏病和肾功能衰竭，严重时甚至出现死亡。其中，儿童出现的不良反应主要为代谢紊乱。2014年的美国胃肠病协会的指南、2018年中华医学会消化内镜学分会儿科协作组的专家共识和2019年esge的指南也均不推荐使用磷酸钠进行儿童肠道准备。

临床问题7：儿童肠道准备不充分时，有哪些补救方法？

推荐意见：儿童肠道准备不充分时，建议临床医师先分析其影响因素，主要有便秘、首次排便时间大于1h和未能完全服用清肠药物等（推荐强度：2；证据质量：c）。儿童肠道准备不充分时，可采用口服peg电解质散或生理盐水灌肠的方式进行补救（推荐强度：2；证据质量：d）。

研究显示，便秘（or＝36，95ci：12~111）、首次排便时间大于1h（or＝38，95ci：11~121）和未能完全服完泻药（or＝41，95ci：12~143）是儿童肠道准备不充分的独立危险因素，而慢性便秘和未完全服用泻药同样也是成人肠道准备不充分的独立危险因素。

在肠道准备不充分时的补救措施方面，有研究使用bristol粪便性状评分表（bristolstoolforscale，bsfs）对结肠镜检查儿童的解便性状进行了阶段性的评估。

检查当日06∶00时查看最近1次解便的性状，bsfs≤5分者加服peg4000（20lkg），检查当日11∶00时查看末次解便的性状，bsfs≤5分者取消当日结肠镜检查并延长肠道准备时间，bsfs=6分者予温生理盐水灌肠，bsfs=7分者不予温生理盐水灌肠，13∶00时行结肠镜检查，术中使用boston肠道准备评分表记录镜下视野清晰度，结果显示生理盐水不灌肠与灌肠的肠道准备合格率之间无统计学差异。

而针对成人的研究显示，与生理盐水灌肠相比，在肠道准备不充分时（bbps总分6分或3段结肠中任意一段评分2分）口服2lpeg进行补救后的结肠bbps、肠道准备充分率和患者接受度均明显较高，不良反应方面无统计学差异。

与1lpeg灌肠相比，口服2lpeg的右结肠与横结肠准备充分率、bbps明显更高，但灌肠组的肠道准备延迟时间和不良反应发生总数少于口服组，患者满意度明显高于口服组。因此，对于肠道准备不充分的儿童，可采用口服peg电解质散或生理盐水灌肠的方式进行补救。

临床问题8：儿童做肠道准备时是否需要应用祛泡剂？

推荐意见：推荐常规应用祛泡剂进行儿童肠道准备，目前常用的祛泡剂为西甲硅油和二甲硅油（推荐强度：1；证据质量：b）。

在肠镜检查过程中，黏膜附着的泡沫可影响对消化道黏膜及病灶的观察。而目前常用于肠道准备的祛泡剂主要为西甲硅油（或二甲硅油），该药由二甲基硅油及二氧化硅等成分组成，主要通过直接作用于气泡表面，降低表面张力，使气泡破裂释放，最后通过肠道蠕动排出。

研究显示，与单独口服peg相比，西甲硅油联合peg虽不能提高结肠镜检查盲肠插管率，但腹胀率显著降低，并且西甲硅油联用可以改善磷酸钠盐的肠道清洁效果和清肠药物（磷酸钠盐、peg、甘露醇、硫酸镁）的祛泡效果，减轻患者检查后的腹胀程度，增加患者检查时的舒适程度。

针对儿童的研究结果显示，西甲硅油联合peg可帮助患儿在经肛单气囊小肠镜检查术前达到较为优质的肠道清洁效果，提高疾病确诊率，降低不良反应及并发症发生率。

有随机对照试验对12h前清流质饮食、不同剂量peg单用、西甲硅油单用、西甲硅油联合peg后儿童肠道准备的效果进行了探索，结果显示peg与西甲硅油联用的肠道准备效果最优。

西甲硅油用药剂量方面

低剂量（200g）与高剂量西甲硅油（1200g）在肠道准备效果和患者耐受性方面虽无统计学差异，但低剂量在插管时间、右结肠气泡评分和费用方面凸显出优势。

西甲硅油用药时机方面

与结肠镜检查当天05∶00时联用西甲硅油相比，在结肠镜检查前一天17∶00时peg-asc与西甲硅油联用可明显改善肠道准备质量；与检查前2h和6h服用二甲硅油相比，检查前4h服用二甲硅油能更有效减少肠道内气泡，并显著提高患者对结肠镜检查的耐受度。